CÁCH
LÀM BỆNH ÁN
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Tầm quan trọng của bệnh án
+ Chế độ bệnh án là một trong những chế độ chủ yếu của bệnh viện: làm bệnh án là công việc đầu tiên của người thầy
thuốc khi tiến hành điều trị bệnh nhân. Để làm bệnh án tốt phải có thái độ
nghiêm túc, tiếp xúc với bệnh nhân phải thể hiện tinh thần tận tình và giữ đúng
nguyên tắc chế độ khám bệnh.
+ Bệnh án là một loại hồ sơ nhằm theo dõi bệnh lý và kết quả điều trị
của người bệnh.
- Tại các bệnh viện, bệnh xá, Bộ Y
tế đã ban hành chế độ làm hồ sơ bệnh án cho người bệnh khi vào khám bệnh và
điều trị.
- Bệnh án ghi chép lại tất cả các
vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào
viện, ra viện…
- Bệnh án ghi chép quá trình phát
sinh, tiến triển, chẩn đoán, nhật ký điều trị, kết quả điều trị.
- Bệnh án sẽ giúp ta nắm được số
liệu người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi
bệnh, không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương
thực và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất
lượng điều trị cho sát.
+ Bệnh án là tài liệu phục vụ nghiên cứu khoa học: Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục
vụ trực tiếp cho người bệnh; bệnh án còn có giúp ích cho công tác nghiên cứu
khoa học. Các số liệu, các hình thái lâm sàng, giá trị chẩn đoán, các phương
pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có thể
làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch.
+ Bệnh án là văn bản pháp luật:
ngoài tác dụng hành chính,chuyên môn, nghiên cứu khoa học, bệnh án còn có tính pháp
lý. Bệnh án là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là
khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh.
2. Yêu cầu khi làm bệnh án
+ Làm kịp thời: Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào
viện.
+ Chính xác và trung thực: Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa
ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể.
+ Đầy đủ và chi tiết:
- Đầy đủ tức là các mục trong bệnh
án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng riêng của nó. Đầy đủ về phương
diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không những ghi chép các triệu
chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có của một vài triệu
chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định.
- Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu
chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển
của nó.
+ Được lưu trữ lại:
- Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc
vì một bệnh nào khác người bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ
những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi giúp ích rất nhiều cho việc
chẩn đoán và điều trị lần này.
- Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ bệnh
có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới
được đầy đủ và trung thực.
- Công tác bệnh án có làm tốt hay
không chủ yếu do trình độ chuyên môn nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm
của người thầy thuốc đối với bệnh nhân.
II. NỘI DUNG
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ tên……………………………………….Tuổi;………….. ; Giới………......
- Địa chỉ:………………………………………;Nghề
nghiệp:…………………….
- Ngày vào viện:……………………………………………………………………
- Ngày ra viện:………………………………………….…………………………..
- Kết quả điều trị:…………………………………………………………………..
- Khi cần báo tin:………………………………….Điện
thoại……………………..
B.
PHẦN CHUYÊN MÔN
1.
Hỏi bệnh
a)
Lý do vào viện:
Là một hoặc nhiều biểu hiện làm bệnh nhân phải đi đến với thầy
thuốc hoặc đến bệnh viện. Là đầu mối của phần bệnh sử, đây là điều cốt lõi nhất để làm căn cứ cho chẩn
đoán bệnh. Cho nên cần hỏi tỉ mỉ, cặn kẽ để bệnh nhân tự khai bộc lộ ra lý do
vào viện. Không nên ghi: “tuyến trước chuyển đến với lý do..” vì như vậy sẽ bớt
đi tính khách quan của người bệnh. Khi ghi chép lý do vào viện cũng cần lưu ý
ghi ngắn gọn và chính xác, tránh dài dòng.
b).
Bệnh sử:
Bệnh sử là quá trình diễn biến của
bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến hiện tại. Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây:
- Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu
có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có
trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu.
- Hỏi các triệu chứng kèm theo:
ngoài các triệu chứng nói trên, phải hỏi các triệu chứng kèm theo, thường là
các triệu chứng thuộc bộ phận bị bệnh lý.
- Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm được các rối loạn do bệnh
chính gây ra ở các phủ tạng khác và có giúp cho ta khỏi bỏ sót một bệnh khác có
thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3 bệnh).
- Hỏi xử trí ở tuyến trước: hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp
dụng trước khi vào viện và tác dụng của các phương pháp đó.
- Hỏi hiện tại: lúc thầy thuốc
đang khám bệnh, các rối loạn nói trên còn nhưng gì.
c)
Tiền sử:
Cần hỏi 3 điều:
- Về bản
thân: từ nhỏ đến giờ có mắc
bệnh này bao giờ chưa? Có mắc bệnh gì khác không?
- Tiền sử
gia đình: có ai mắc bệnh này và
mắc bệnh gì khác? Phần này chú ý khai thác tiền sử lây nhiễm và tiền sử di
truyền, tập quán sinh hoạt.
- Tiền sử
xung quanh: có tiếp xúc với ai
mắc bệnh này không? Chủ yếu điều tra dịch tễ lây nhiễm.
2.
Khám bệnh
a)
Toàn thân
+ Dáng đi,
cách nằm của người bệnh: ngay phút đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, chúng
ta có thể chú ý ngay đến một và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của người bệnh
gợi ý ngay cho chúng ta một hướng bệnh hoặc hội chứng nào đó:
- Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào
phía tối ở những người bệnh có bệnh màng não.
- Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa
ngồi (tư thế Fowler)
của những người bệnh khó thở….
+ Tình trạng tinh thần của người bệnh:
- Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự
khai được bệnh, nhận định và trả lời được rõ ràng các câu hỏi của thầy thuốc.
- Mê sảng: người bệnh ở trong tình
trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung.
- Hôn mê: người bệnh mất liên hệ
nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp hôn mê sâu.
+ Hình dáng nói chung: gầy
hay béo; cao hay thấp; sự cân đối giữa các bộ phận.
+ Da và
niêm mạc:
- Da và niêm mạc xanh
tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thường thấy trong một số bệnh tim bẩm sinh,
bệnh tim phổi mạn tính và các bệnh phổi gây khó thở cấp.
- Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt: đó là thể hiện lâm
sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân.
- Da và niêm mạc vàng: thường gặp
trong bệnh lý gan mật.
- Da và niêm mạc xạm đen: suy tuyến
thượng thận, ứ đọng hắc tố.
- Tình trạng ứ nước: da niêm mạc
căng, mất nếp nhăn, ấn có vết lõm.
+ Tình
trạng hệ thống lông và tóc: móng tay khum, tóc khô giòn dễ gãy…
+ Hạch
ngoại vi: vị trí, số lượng, đặc điểm tính chất.
+ Dấu
hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
b) Tuần hoàn: mỏm tim,
nhịp tim, tiếng tim, mạch, huyết áp.
c) Hô hấp: hình
thái lồng ngực, cử động thở, rung thanh, tiếng gõ, nghe phổi, nhịp thở.
d) Tiêu hóa: hình thái
ổ bụng, cử động thở, bụng mềm hay có phản ứng cơ, co cứng cơ, khám các điểm đau
xuất chiếu trên thành bụng, các dấu hiệu, nghiệm pháp…
e) Tiết niệu – sinh dục: quan sát
hai hố thận, vùng hạ vị; ấn điểm niệu quản trên, giữa; khám dấu hiệu chạm thận,
bập bềnh thận, rung thận.
f)
Tâm – thần kinh: ý thức, vận động,
phản xạ, cảm giác, dinh dưỡng, khám một số dây thần kinh sọ não, khám một số
hội chứng.
g)
Cơ xương khớp: hình thái chi thể,
sờ nắn cơ, biên độ vận động các khớp.
h)
Chuyên khoa:
- Tai: vành tai, ống tai, màng nhĩ, chuỗi
xương con; nói thầm…;nói thường…
- Mũi: niêm mạc, vách mũi, cuốn mũi, khứu
giác.
- Họng: niêm mạc họng, amidal…
- Răng: bao nhiêu cái, có sâu không, khớp cắn…
- Hàm mặt.
- Mắt: kết mạc, giác mạc, đồng tử, thị lực…
k)
Xét nghiệm: ghi các xét nghiệm
bất thường, các xét nghiệm có ý nghĩa chẩn đoán.
3.
Kết luận
a)
Tóm tắt bệnh án
Tóm tắt từ phần lý do vào viện đến hết phần
khám và xét nghiệm nhưng phải hết sức ngắn gọn, dễ nhớ, dễ hiểu. Từ đó rút ra
kết luận hội chứng, triệu chứng để làm cơ sở cho chẩn đoán.
b)
Chẩn đoán
+
Chẩn đoán xác định: đầy đủ triệu chứng cơ
năng, thực thể, cận lâm sàng ủng hộ cho bệnh đó.
+
Chẩn đoán theo dõi: chưa đủ triệu chứng
phục vụ cho chẩn đoán, cần xét nghiệm và theo dõi thêm.
+ Chẩn đoán phân biệt: khi chưa đủ điều kiện
để chẩn đoán xác định thì phải theo dõi thêm các bệnh có đặc điểm lâm sàng gần
giống tránh chẩn đoán nhầm, bỏ sót.
c)
Hướng điều trị: đề xuất hướng điều
trị cho bệnh nhân.
d)
Tiên lượng: phụ thuộc vào tuổi,
giới, tình trạng toàn thân, nhân lực, cơ sở vật chất…
Phần cuối phải ghi thời gian làm bệnh án, ký
ghi rõ họ và tên người làm bệnh án.
