Khám hệ vận động
mà trọng tâm là khám chấn thương gồm khám toàn thân, khám tại chỗ theo trình tự
nhìn, sờ nắn, gõ, đo.
I.
CHUẨN BỊ
1.
Phòng khám
- Đủ rộng, đủ ánh sáng,
sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.
- Có bàn, ghế cho thầy
thuốc làm việc, có giường cho người bệnh nằm.
2.
Thầy thuốc
- Tác phong gọn gàng, mặc áo, đội
mũ công tác.
- Thái độ
ân cần, niềm nở, đúng mực, tạo niềm tin cho người bệnh.
3. Dụng cụ
- Thước
dây.
- Bút
phớt.
- Ống
nghe.
- Huyết
áp kế.
- Nhiệt
kế y học.
- Đồng hồ
có kim giây.
- Kim tù
đầu.
- Búa
phản xạ.
4. Người bệnh
- Giải
thích để người bệnh yên tâm, phối hợp với thầy thuốc trong quá trình khám. Bộc
lộ quần, áo đủ rộng để khám.
- Nếu
khám là người khác giới trong phòng có người thứ ba.
II. KHÁM
BỆNH
1.
Khám toàn thân
a) Mục
đích:
+ Phát hiện sốc chấn thương.
+ Phát hiện tổn thương phối hợp.
b) Cách
khám:
+ Khám da, niêm mạc: quan
sát da niêm mạc, sờ ngọn chi.
+ Đo nhiệt độ, đo huyết áp, đếm
nhịp thở, đếm mạch.
+
Khám tổn thương phối hợp:
quan sát, sờ nắn, kết hợp hỏi bệnh nhân.
c) Nhận
định:
+ Trường hợp sốc chấn thương sẽ biểu hiện: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, vẻ
mặt lo âu hốt hoảng, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
+ Tổn thương phối hợp: sẽ biểu
hiện triệu chứng tại cơ quan tổn thương.
2. Khám tại chỗ chi trên
a) Nhìn
* Mục đích:
+ Nhìn tư
thế, dáng điệu người bệnh để định hướng vùng tổn thương.
+ Nhìn
tại chỗ chấn thương để phát hiện các dấu hiệu của gãy xương hoặc sai khớp, vết
thương phần mềm.
* Cách nhìn: Nhìn thẳng, nghiêng; nhìn theo
trình tự từ trên xuống; nhìn cả hai bên chi thể để so sánh.
* Nhận định:
+ Tư thế, dáng điệu: chấn thương chi trên người bệnh thường có tư thế
đầu nghiêng về bên chấn thương, vai bên tổn thương thấp hơn vai lành, tay lành
đỡ tay đau.
+ Tại
chỗ:
- Gãy
xương: có thể thấy sưng nề, bầm tím, biến dạng chi thể (lệch trục, dài - ngắn, quai lồi,
cong vẹo), nhìn thấy đầu xương gãy.
+ Nếu có vết thương cần mô tả: vị trí, kích thước, dị vật, máu tụ.....
+ Sai khớp: chi thể ở tư thế bắt
buộc, biến dạng khớp…
b) Sờ nắn
* Mục đích: Tìm triệu
chứng chẩn đoán gãy xương.
* Cách sờ:
+ Tìm
điểm đau chói cố định: một tay thầy thuốc cố định đầu trung tâm, tay còn lại
dùng đầu mút ngón I sờ từ đầu ngoại vi hướng đến đầu trung tâm, sờ miết nhẹ
theo kiểu sâu đo dọc theo mặt xương sát da. Vừa sờ vừa quan sát sắc mặt người
bệnh, khi người bệnh đau chói thì dừng lại và đánh dấu. Đổi tay để sờ từ đầu
trung tâm ra đầu ngoại vi, nếu người bệnh vẫn đau chói tại điểm đánh dấu thì đó
là điểm đau chói cố định.
+ Sờ tìm
điểm đau chói cố định các xương:
- Xương
cánh tay: sờ từ mỏm trên lồi cầu theo mặt ngoài cánh tay đến mấu động lớn và sờ
ngược lại.
- Xương
quay: sờ từ mỏm trâm quay theo mặt ngoài cẳng tay đến đài quay và sờ ngược lại.
- Xương
trụ: sờ từ mỏm trâm trụ theo mặt sau cẳng tay đến mỏm khuỷu và sờ ngược lại.
+ Tìm sự
mất tính liên tục của xương: kỹ thuật giống sờ tìm điểm đau chói cố định. Nếu
gãy xương di lệch thấy đầu xương gồ lên dưới da hoặc cảm giác hẫng tay.
+ Dấu hiệu lạo xạo xương: là khi ấn và day nhẹ vào ổ gãy, cảm giác hai đầu
xương hoặc mảnh vỡ xương va chạm vào nhau gọi là dấu hiệu lạo xạo xương.
+ Dấu
hiệu cử động bất thường: một tay cố định ở đầu trung tâm, một tay xoay nhẹ đầu
ngoại vi, nếu gãy xương hoàn toàn đầu ngoại vi di chuyển nhưng đầu trung tâm
không di chuyển.
* Nhận định:
- Khi gãy
xương, sờ có điểm đau chói cố định, dấu hiệu lạo xạo xương, sự mất liên tục của
thân xương, cử động bất thường.
Chú ý: dấu hiệu lạo xạo
xương và cử động bất thường là hai triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán gãy
xương, nhưng không nên cố tình thăm khám để chẩn đoán vì dễ gây đau đớn và tổn
thương thứ phát.
c) Gõ
* Mục đích: tìm vị
trí gãy xương thông qua điểm đau chói.
* Cách khám:
+ Một tay
thầy thuốc giữ cẳng tay người bệnh sao cho vuông góc với cánh tay, tay còn lại
dùng ô mô út gõ nhẹ với cường độ tăng dần vào khuỷu tay người bệnh hướng dồn
lên trên đồng thời quan sát sắc mặt và hỏi người bệnh. Nếu người bệnh đau yêu
cầu người bệnh dùng một ngón tay chỉ vào vị trí đau.
+ Người
bệnh tay duỗi thẳng, thầy thuốc tay không thuận giữ cho bàn tay vuông góc với
cẳng tay, dùng ô mô út tay thuận gõ nhẹ vào gốc bàn tay người bệnh,với cường độ
tăng dần hướng dồn lên trên, đồng thời quan sát sắc mặt và hỏi người bệnh. Nếu người
bệnh đau yêu cầu người bệnh dùng một ngón tay chỉ vào vị trí đau.
* Nhận định: Nếu gãy
xương gõ dồn chi sẽ thấy điểm đau chói.
d) Đo
* Mục đích: xác định
chiều dài xương, trục chi, chu vi chi.
* Xác định các mốc xương:
+ Khe
khớp ức đòn: tận cùng đầu trong của xương đòn, dùng đầu mút ngón I sờ miết từ
1/3 trong xương đòn, từ ngoài vào trong có mốc nhô cao sau đó hẫng tay đó là
khe khớp ức đòn.
+ Khe
khớp cùng đòn: tận cùng đầu ngoài xương đòn,dùng đầu mút ngón I sờ miết từ 1/3
ngoài xương đòn, từ trong ra ngoài có mốc nhô cao sau đó hẫng tay đó là khe
khớp cùng đòn.
+ Mỏm cùng vai: dùng ngón II,III,IV đặt lên gai vai sờ từ trong ra
ngoài, từ sau ra trước có một mốc xương nhô cao đó là mỏm cùng vai.
+ Mỏm
quạ: đặt ngón I vào rãnh Delta - ngựcsờ từ dưới lên trên thấy một mốc xương nhô
cao đó là mỏm quạ.
+ Mấu
động lớn: từ 1/3 trên mặt ngoài cánh tay, sờ theo xương cánh tay từ dưới lên
thấy một mốc xương tròn to đó là mấu động lớn.
+ Mỏm
trên lồi cầu: từ 1/3 dưới mặt ngoài cánh tay, sờ theo xương cánh tay từ trên
xuống sẽ thấy một mốc xương nhô cao đó là mỏm trên lồi cầu.
+ Mỏm
trên ròng rọc: từ 1/3 dưới mặt trong cánh tay, sờ theo xương cánh tay từ trênxuống
dưới sẽ thấy một mốc xương nhô cao đó là mỏm trên ròng rọc.
+ Mỏm
khuỷu: từ 1/3 trên mặt sau cẳng tay, sờ theo xương trụ từ dưới lên trên đến tận
cùng xương trụ là mỏm khuỷu.
+ Đài
quay: từ 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay, sờ theo xương quay từ dưới lên trên
có một mốc xương nhô lên đó là đài quay.
+ Mỏm
trâm quay: từ 1/3 dưới mặt trước ngoài cẳng tay, sờ theo xương quay từ trên
xuống dưới có một mốc xương nhô lên sau đó hẫng tay là mỏm trâm quay.
+ Mỏm
trâm trụ: từ 1/3 dưới mặt sau cẳng tay, sờ theo xương trụ từ trên xuống có một
mốc xương nhô lên sau đó hẫng tay là mỏm trâm trụ.
* Đo chiều dài tuyệt đối của xương:
+ Đo
chiều dài tuyệt đối của xương đòn: mốc thứ nhất khe khớp ức đòn, mốc thứ hai là
khe khớp cùng đòn.
+ Đo
chiều dài tuyệt đối xương cánh tay: mốc thứ nhất là mấu
động lớn, mốc thứ hai là mỏm trên lồi cầu.
+ Đo
chiều dài tuyệt đốixương quay: mốc thứ nhất là đài quay,
mốc thứ hai là mỏm trâm quay.
+ Đo
chiều dài tuyệt đốixương trụ: mốc thứ nhất là mỏm
khuỷu, mốc thứ hai là mỏm trâm trụ.
* Đo chiều dài tương đối của xương:
+ Đo
chiều dài tương đối của xương đòn: mốc thứ nhất khe khớp ức đòn, mốc thứ hai là
mỏm cùng vai.
+ Đo
chiều dài tương đối của xương cánh tay: mốc thứ nhất là mỏm cùng vai, mốc thứ hai
là mỏm trên lồi cầu.
+ Đo
chiều dài tương đối của xương quay: mốc thứ nhất là mỏm trên lồi cầu, mốc thứ hai
là mỏm trâm quay.
+ Đo
chiều dài tương đối của xương trụ: mốc thứ nhất là mỏm trên ròng rọc, mốc thứ hai
là mỏm trâm trụ hoặc mốc thứ nhất mỏm trâm trụ mốc thứ hai mỏm trên lồi cầu.
* Nhận định:
- Khi gãy xương có di lệch chiều dài tuyệt đối và chiều dài tương đối thay
đổi.
- Khi sai
khớp chiều dài tương đối thay đổi còn chiều dài tuyệt đối không thay đổi.
* Xác định trục chi trên:
+
Trục thẳng,trục nghiêng:
-
Trục thẳng: tư thế tay dạng 900, bàn tay ngửa, mốc thứ nhất là
mỏm quạ, mốc thứ hai là đốt 2 ngón III. Bình thường trục thẳng chi trên đi qua chính giữa
nếp gấp khuỷu.
- Trục nghiêng: tư thế tay
duỗi và áp sát vào thân người, gan bàn tay hướng ra phía trước. Mốc thứ nhất là
mỏm cùng vai, mốc thứ hai là bờ ngoài đốt 2 ngón II. Bình thường trục nghiêng
chi trên đi qua đài quay.
+ Nhận
định: Khi gãy xương có di lệch và sai
khớp trục chi thay đổi.
* Đo chu vi:
+ Mục
đích: Đánh
giá mức độ
sưng nề sau chấn thương hay teo cơ
sau điều trị.
+ Cách
đo: Xác định
vị trí đo, vòng thước dây đo, so
sánh với bên lành.
+ Nhận
định: Sau chấn thương có sưng nề thường chu vi bên bệnh lớn hơn bên lành, sau
điều trị thường teo chi, chu vi nhỏ hơn bên lành.
* Khám khớp vai
+ Nhìn:
thấy vai bên sai khớp sưng nề, biến dạng.
+ Sờ: thấy chỏm xương cánh tay nằm ở rãnh Delta -
ngực, ổ chảo rỗng, dấu hiệu bật lò xo (+).
+ Đo:
- Chiều dài tương đối xương cánh tay thay đổi so với
bên lành.
- Trục thẳng, trục nghiêng chi
trên bên sai khớp thay đổi.
3. Khám tại chỗ chi dưới
a) Nhìn
* Mục đích:
+ Nhìn tư
thế, dáng điệu người bệnh để định hướng vùng tổn thương.
+ Nhìn
tại chỗ chấn thương để phát hiện các dấu hiệu gãy xương, sai khớp, vết thương
phần mềm...
* Cách nhìn: Nhìn
thẳng, nghiêng; nhìn theo trình tự từ trên xuống; nhìn cả hai bên chi
thể để so sánh.
* Nhận định:
+ Tư thế, dáng điệu: chấn thương chi dưới người bệnh thường có tư thế đi
cà nhắc, nằm bàn chân bị tổn thương đổ sát mặt giường.
+ Tại chỗ
có thể thấy sưng nề, bầm tím, biến dạng chi thể (dài - ngắn, quai lồi, cong vẹo), nhìn
thấy đầu
xương gẫy…
+ Nếu có vết thương cần mô tả: vị trí, kích thước, dị vật, máu tụ.....
+ Sai khớp: chi thể ở tư thế bắt
buộc, chỏm xương ở vị trí
bất thường.
b) Sờ
* Mục đích: Tìm
triệu chứng gãy xương.
* Cách sờ:
+ Tìm
điểm đau chói cố định: một tay thầy thuốc cố định đầu trung tâm, tay còn lại
dùng đầu mút ngón I sờ từ đầu ngoại vi hướng đến đầu trung tâm, sờ miết nhẹ
theo kiểu sâu đo dọc theo mặt xương sát da. Vừa sờ vừa quan sát sắc mặt người
bệnh, khi người bệnh đau chói thì dừng lại và đánh dấu. Đổi tay để sờ từ đầu
trung tâm ra đầu ngoại vi, nếu người bệnh vẫn đau chói tại điểm đánh dấu thì đó
là điểm đau chói cố định.
+ Sờ tìm
điểm đau chói cố định các xương:
- Xương
đùi: sờ từ lồi cầu ngoài theo mặt ngoài đùi đến mấu chuyển lớn và sờ ngược lại.
- Xương
chày: sờ từ mắt cá trong theo mặt trong cẳng chân, lên trên ra trước đến lồi củ
trước xương chày và sờ ngược lại.
- Xương
mác: sờ từ mắt cá ngoài theo mặt ngoài cẳng chân lên trên đến chỏm xương mác và
sờ ngược lại.
+ Tìm sự mất
tính liên tục của xương: kỹ thuật giống sờ tìm điểm đau chói cố định. Nếu gãy
xương di lệch thấy đầu xương gồ lên dưới da hoặc cảm giác hẫng tay.
+ Dấu hiệu lạo xạo xương: là khi
ấn và day nhẹ vào ổ gãy, thấy tiếng lạo xạo cảm nhận qua đầu ngón tay do
hai đầu xương gãy hoặc mảnh xương vỡ va chạm vào nhau.
+ Dấu
hiệu cử động bất thường: là khi một tay cố định ở đầu trung tâm, một tay xoay
nhẹ đầu ngoại vi,nếu gãy xương hoàn toàn đầu ngoại vi di chuyển nhưng đầu trung
tâm không di chuyển.
* Nhận định: Nếu gãy xương sờ có điểm đau chói cố định, dấu
hiệu lạo xạo xương, sự mất liên tục của thân xương, cử động bất thường.
Chú ý: dấu hiệu lạo xạo
xương và cử động bất thường là hai triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán gãy
xương, nhưng không nên cố tình thăm khám để chẩn đoán vì dễ gây đau đớn và tổn
thương thứ phát.
c) Gõ
* Mục đích: tìm vị
trí gãy xương thông qua điểm đau chói cố định.
* Cách khám: Người
bệnh chân duỗi thẳng, thầy thuốc tay không thuận giữ cho bàn chân vuông góc với
cẳng chân, dùng ô mô út tay thuận gõ nhẹ vào gót bàn chânngười bệnh,với cường
độ tăng dần hướng dồn lên trên, đồng thời quan sát sắc mặt và hỏi người bệnh.
Nếu người bệnh đau yêu cầu người bệnh dùng một ngón tay chỉ vào vị trí đau.
*Nhận định: Nếu gãy
xương gõ dồn chi sẽ thấy điểm đau chói.
d) Đo
* Mục đích: xác định chiều dài xương,
trục chi, chu vi.
* Xác định các mốc xương:
+ Gai
chậu trước trên: vuốt dọc mào chậu từ sau ra trước, từ trên xuống dưới khi nào
thấy điểm nhô cao nhất, sau đó hẫng tay thì điểm nhô cao nhất đó chính là gai
chậu trước trên.
+ Mấu
chuyển lớn: từ 1/3 trên mặt ngoài đùi, sờ theo xương đùi từ dưới lên thấy một mốc
xương cao nhất đó là mấu chuyển lớn.
+ Lồi cầu
ngoài xương đùi: từ 1/3 dưới mặt ngoài đùi, sờ theo xương đùi từ trên xuống sẽ thấy
một mốc xương nhô cao nhất đó là lồi cầu ngoài.
+ Lồi cầu
trong xương đùi: từ 1/3 dưới mặt trong đùi, sờ theo xương đùi từ trên xuống dưới
sẽ thấy một mốc xương nhô cao nhất đó là lồi cầu trong.
+ Lồi củ
trước xương chày: vuốt dọc mào chày từ giữa xương chày lên trên, khi thấy điểm
nhô cao nhất đó là lồi củ trước xương chày.
+ Chỏm
xương mác: từ 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng chân, sờ theo xương mác từ dưới lên
trên có một điểm nhô cao nhất đó là chỏm xương mác.
+ Mắt cá
ngoài: từ 1/3 dưới mặt trước ngoài cẳng chân, sờ theo xương mác từ trên xuống
dưới có một điểm nhô cao nhấtđó là mắt cá ngoài.
+ Mắt cá
trong: từ 1/3 dưới mặt trong cẳng chân, sờ theo xương chày từ trên xuống có một
điểm nhô cao nhất đó là mắt cá trong.
* Đo chiều dài tuyệt đối của xương:
Chiều
dài tuyệt đối là đo độ dài giữa hai mốc xương ở hai đầu trên cùng một thân
xương
+ Đo chiều dài tuyệt đối của xương đùi: mốc
thứ nhất mấu chuyển lớn, mốc thứ hai là lồi cầu ngoài.
+ Đo
chiều dài tuyệt đốixương chày: mốc thứ nhất là lồi củ trước xương chày,
mốc thứ hai là mắt cá trong.
+ Đo
chiều dài tuyệt đối xương mác: mốc thứ nhất là chỏm xương mác, mốc thứ
hai là mắt cá ngoài.
* Đo chiều dài tương đối của xương:
Chiều
dài tương đối là đo độ dài giữa hai mốc xương ở hai thân xương khác nhau qua
một khe khớp:
+ Đo
chiều dài tương đối của xương đùi: mốc thứ nhất gai chậu trước trên, mốc thứ
hai là lồi cầu ngoài.
+ Đo
chiều dài tương đối của xương chày: mốc thứ nhất là lồi cầu trong, mốc thứ hai là
mắt cá trong.
+ Đo chiều
dài tương đối của xương mác: mốc thứ nhất là lồi cầu ngoài, mốc thứ hai là mắt cá
ngoài.
* Nhận định:
+ Khi gãy xương có di lệch chiều dài tuyệt đối và chiều dài tương đối
thay đổi.
+ Khi sai
khớp chiều dài tương đối thay đổi còn chiều dài tuyệt đối không thay đổi.
* Xác định trục chi dưới:
+ Cách xác
định :
- Trục
thẳng:tư thế chân duỗi thẳng, mốc thứ nhất là gai chậu trước trên, mốc thứ hai
là khe giữa hai ngón 1 và 2. Bình
thường trục thẳng chi dưới
đi qua bờ ngoài xương bánh chè.
- Trục nghiêng: tư thế chân duỗi thẳng, mốc thứ nhất là mấu
chuyển lớn,
mốc thứ hai là mắt cá ngoài. Bình thường trục nghiêng chi dưới đi qua chỏm
xương mác.
+ Nhận
định: Khi gãy xương có di lệch và sai
khớp trục chi thay đổi.
* Đo chu vi:
+ Mục
đích: đánh giá chu vi chi sau chấn thương hoặc sau điều trị.
+ Cách đo:
Xác định vị
trí đo, vòng thước dây đo, so
sánh với bên lành.
+ Nhận
định: Sau chấn thương có sưng nề thường chu vi bên bệnh lớn hơn bên lành, sau
điều trị thường teo chi, chu vi nhỏ hơn bên lành.
* Khám khớp gối
+ Dấu
hiệu bập bềnh xương bánh chè: Người bệnh duỗi thẳng chân. Thầy thuốc một tay
dồn dịch từ 1/3 dưới của đùi xuống cố định phía trên khớp gối. Tay còn lại dùng
ngón một và ngón ba đặt hai bên khe khớp gối, ngón hai của bàn tay này đặt
vuông góc vào chính giữa xương bánh chè ấn xuống, sau đó từ từ nhấc lên nhưng
ngón tay không dời khỏi mặt da, nếu thấy xương bánh chè nổi lên theo tay là dấu
hiệu dương tính, gặp trong tràn dịch khớp gối.
+ Dấu
hiệu há khớp gối: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Khám dây chằng bên
trong. Thầy thuốc một tay nắm lấy mặt trong cổ chân người bệnh đẩy ra, tay còn
lại đặt mặt ngoài khớp gối đẩy vào, lực đẩy nhẹ nhàng và tăng dần, quan sát khe
khớp gối bên trong. Nếu thấy khe khớp há ra là dấu hiệu dương tính, gặp trong
tổn thương dây chằng bên trong. Khám dây chằng bên ngoài, đổi tay, lực đẩy ngược
lại.
+ Dấu
hiệu ngăn kéo: Người bệnh nằm ngửa, đùi gấp 450, cẳng chân gấp 90
độ. Thầy thuốc ngồi chặn bàn chân bệnh nhân để cố định, tám ngón tay
đặt phía sau trên cẳng chân, hai ngón cái đặt ở lồi củ trước xương chày, làm
động tác đẩy mâm chày ra sau và kéo mâm chày ra trước. Nếu mâm chày bị nhô ra
trước hoặc tụt ra sau trên 1cm là dấu hiệu ngăn kéo dương tính (ra trước là tổn
thương dây chằng chéo trước, ra sau là biểu hiện tổn thương dây chằng chéo
sau).
