Thăm khám hệ thần kinh phải thận trọng,
tỉ mỉ; khám theo trình tự khám vận động, phản xạ, cảm giác; khám một số hội
chứng thần kinh.
I. CHUẨN BỊ
1. Phòng khám
- Đủ ánh sáng, kín đáo, sạch sẽ,
thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.
- Có giường cho bệnh nhân nằm,
bàn ghế cho thầy thuốc làm việc.
2. Thầy thuốc
- Mặc áo công tác, đội mũ, đeo
khẩu trang, đi găng tay trước khi khám.
- Thái độ
ân cần, đúng mực.
3. Dụng cụ: Búa
phản xạ, kim đầu tù, ống nghiệm 2 cái, tăm bông, đèn pin, thước dây.
4. Bệnh nhân
- Được
động viên, giải thích trước khi khám.
- Nếu là người khác giới phải có
người thứ 3 trong phòng khám.
II. KHÁM BỆNH
1. Khám vận động
a) Mục đích:
phát hiện liệt, phân biệt liệt trung ương hay liệt ngoại vi.
b) Cách khám
* Khám sức cơ
+ Khám vận động
tự chủ: hướng dẫn bệnh nhân làm một số động tác thông thường
ở các phần chi thể, làm cả hai bên để so sánh.
-
Chi trên: nắm xòe bàn tay, đối chiếu các ngón tay, gấp duỗi cẳng, cổ tay....
-
Chi dưới: gấp duỗi ngón chân, bàn chân, nhấc chân lên khỏi mặt giường...
- Nếu
liệt nặng không thực hiện được động tác.
+ Khám mộtsố
nghiệm pháp
- Nghiệm
pháp Barrê chi trên: Cho bệnh nhân nằm, cánh tay duỗi thẳng ra trước, tạo với
thân người 45O, các ngón tay duỗi. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm
pháp dương tính khi tay yếu hơn rơi xuống trước.
- Nghiệm
pháp Barrê chi dưới: Cho bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để 45O so với
mặt giường. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi chân yếu rơi
xuống trước.
- Nghiệm pháp
Mingazini: Cho bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với đùi, đùi vuông
góc với mặt giường. Yêu cầu giữ nguyên tư thế. Nghiệm pháp dương tính khi chân
yếu hơn rơi xuống trước.
+ Khám cơ lực
của từng đoạn chi: Thầy thuốc cản lại động tác vận động chủ động của
bệnh nhân rồi đánh giá. Bằng cách này thầy thuốc phát hiện những trường hợp
liệt kín đáo.
* Khám trương
lực cơ
+ Thầy thuốc
sờ nắn, so sánh mật độ của cơ cần khám với bên đối diện và với các cơ khác để
nhận định.
+ Làm nghiệm
pháp ve vẩy ngọn chi: thầy thuốc cầm cổ tay bệnh nhân và lắc nhẹ và quan sát
biên độ ve vẩy của ngọn chi.
c) Nhận định:
+ Bình thường:
bệnh nhân vận động chủ động đúng theo yêu cầu, các nghiệm pháp âm tính; cơ rắn
chắc, độ ve vẩy ngọn chi đều nhau hai bên.
+ Bệnh lý
- Liệt ngoại
vi: sức cơ giảm, trương lực cơ giảm.
- Liệt trung
ương: sức cơ giảm, trương lực cơ tăng, (giai đoạn đầu trương lực cơ có thể
giảm).
2. Khám phản xạ
a) Mục đích: định khu
tổn thương, phân biệt liệt trung ương và liệt ngoại vi.
b) Khám phản xạ
gân xương
* Phản xạ
trâm quay (phản xạ gân cơ ngửa dài)
- Cách khám:
Thầy thuốc cầm ngón tay giữa của bệnh nhân sao cho cẳng tay được thả lỏng, hơi
sấp và hợp với cánh tay góc 120 độ, dùng búa gõ vào mỏm trâm quay để nhận định.
- Đáp ứng: co cơ ngửa dài làm gấp và quay ngửa
cẳng tay, cung phản xạ C6
* Phản xạ gân cơ
nhị đầu
- Cách khám:
Bệnh nhân nằm thư giãn, ngay ngắn; cẳng tay ngửa và hợp với cánh tay góc 120
độ. Thầy thuốc đố ngón cái tay không thuận lên gân cơ nhị đầu, tay thuận gõ búa
phản xạ lên ngón tay này để nhận xét.
- Đáp ứng: co cơ nhị đầu làm gấp cẳng tay,
cung phản xạ C5
* Phản xạ gân cơ
tam đầu cánh tay
- Cách khám:
để cẳng tay vuông góc với cánh tay dùng búa gõ vào điểm bám gân cơ tam đầu phía
trên mỏm khuỷu.
- Đáp ứng: co cơ tam đầu duỗi cẳng tay,
cung phản xạ C7
* Phản xạ gân cơ
tứ đầu đùi
- Cách khám:
bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 120 độ, thầy thuốc dùng tay không thuận luồn
bàn tay xuống dưới khoeo chân bệnh nhân nâng hai chân bệnh nhân lên, tay thuận
dựng búa gõ vào vào gân cơ tứ đầu đùi.
- Đáp ứng: co cơ tứ đầu đùi làm duỗi cẳng
chân, cung phản xạ L4.
* Phản xạ gân
Asin (gân gót)
- Cách khám:
Bệnh nhân nằm ngửa, xoay đùi ra ngoài, khớp hông và khớp gối hơi co. Thầy
thuốc, tay không thuận đặt vào gan bàn
chân kéo nhẹ để bàn chân bệnh nhân vuông góc với cẳng chân, tay thuận dựng búa
gõ vào gân Asin.
- Đáp ứng: cơ tam đầu cẳng chân co làm gấp bàn chân về
phía gan chân, cung phản xạ S1.
* Nhận định:
- Bình thường: phản xạ
gân xương đáp ứng đều cả hai bên.
- Bệnh lý: có thể
gặp tăng, giảm, mất phản xạ.
C) Khám phản xạ
da bụng
* Cách khám:
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân hơi co. Thầy thuốc dùng kim đầu tự vạch nhanh trên
da bụng bệnh nhân từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới
- Phản xạ
da bụng trên: kích thích dưới bờ sườn hai bên( D8,9 )
- Phản xạ
da bụng giữa: kích thích ngang rốn( D10 )
- Phản xạ
da bụng dưới: kích thích trên cung đùi( D11,12 )
* Nhận định
+ Bình
thường: da bụng vùng quanh rốn co rúm lại.
+ Bệnh lý: Giảm hoặc mất
phản xạ một bên gặp trong tổn thương não; nếu ở cả hai bên gặp trong tổn thương
cắt ngang tuỷ sống.
d) Khám phản xạ Babinski
+ Cách khám:
bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng kim đầu tự vạch bờ
ngoài gan chân từ gót lên phía ngón cái nhanh dần, khi đến dưới ngón cái thì
nhấn mạnh kim.
+ Đáp ứng: Bình thường ngón cái và các ngón
khác gấp lại. Babinski (+) khi ngón cái từ từ duỗi, các ngón cong lại dạng ra
như xoè nan quạt gặp trong tổn thương bó tháp.
3. Khám cảm giác
a) Khám cảm giác nông
* Cảm giác xúc
giác:
- Bước 1: cho bệnh nhân nhắm mắt, quệt thử tăm bông trên da, dặn
bệnh nhân đếm theo thứ tự, mỗi khi
cảm thấy tăm bông chạm da.
- Bước 2: thầy thuốc quệt nhẹ tăm
bông lên từng vùng da bệnh nhân, đối xứng hai bên; nghe bệnh nhân đếm khi quệt
tăm để nhận định.
* Cảm giác đau:
- Bước 1: Dựng kim đầu tù châm lên da bệnh nhân, dặn bệnh nhân nếu
thấy đau thì kêu “đau”.
- Bước 2: Bảo bệnh nhân nhắm mắt,
rồi châm kim đều đặn lên từng vùng da của bệnh nhân một cách đối xứng; quan sát
nét mặt bệnh nhân để kiểm chứng.
* Cảm giác nhiệt (nóng, lạnh):
- Bước 1: Dùng hai ống nghiệm, một đựng nước nóng, một đựng nước
lạnh, áp thử vào da và yêu cầu bệnh nhân xác định nóng hay lạnh.
- Bước 2: Bảo bệnh nhân nhắm mắt;
áp đều đặn ống nghiệm nóng, lạnh vào các vùng da và yêu cầu bệnh nhân xác định
nóng hay lạnh sau mỗi lần thực hiện.
* Nhận định
- Bình thường: đáp ứng cảm giác
đều hai bên cơ thể.
- Bệnh lý: tăng, giảm, mất cảm
giác, loạn cảm…
b) Khám cảm giác sâu
* Cảm giác vị
trí tư thế:
Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy
thuốc cầm ngón tay hoặc ngón chân bệnh nhân ở một tư thế nhất định, yêu cầu
bệnh nhân xác định vị trí tư thế của ngón đó.
* Cảm giác nhận
biết đồ vật:
Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy thuốc
đưa cho bệnh nhân một đồ vật thông dụng, và bảo bệnh nhân đoán đồ vật đó.
* Cảm giác vẽ
da:
Bệnh nhân luôn nhắm mắt. Thầy
thuốc dùng kim đầu tù vẽ lên da bệnh nhân những hình vẽ quen thuộc như hình
vuông, tròn... và bảo bệnh nhân đoán hình vẽ.
* Nhận định:
- Bình thường: cảm nhận đúng đồ
vật, vẽ da, tư thế vị trí.
- Bệnh lý: rối loạn cảm giác sâu
thường do tổn thương thần kinh trung ương.
4.
Khám một số dây thần kinh sọ não.
a) Dây III (dây
thần kinh vận nhãn chung):
+ Cách khám:
- Quan sát
mi trên, nhãn cầu, đồng tử.
- Khám vận
động: cho bệnh nhân nhìn theo vật đích theo hướng từ ngoài vào trong.
- Khám phản
xạ đồng tử với ánh sáng.
+ Nhận định: nếu
tổn thương dây thần kinh số III thấy sụp mi, lác ngoài, mắt không nhìn vào
trong được, đồng tử giãn, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng.
b) Dây IV
+ Cách khám:
yêu cầu bệnh nhân nhìn theo vật đích từ trên xuống dưới.
+ Nhận định:
nếu tổn thương dây IV bệnh nhân không nhìn xuống dưới được.
c) Dây VI
+ Cách khám:
quán sát mắt bệnh nhân; cho bệnh nhân nhìn theo vật đích từ trong ra ngoài.
+ Nếu liệt
dây VI sẽ thấy mắt bệnh nhân có lác trong; mắt không đưa ra ngoài được.
e) Dây VII
+ Cách khám:
- Quan sát các nếp nhăn trán,
cánh mũi, khóe miệng, nhân trung.
- Yêu cầu bệnh nhân làm các động
tác nhắm mắt, nhíu mày, nhăn trán, phồng má, thổi lữa, huýt sáo và quan sát.
- Khám vị giác 2/3 trước lưỡi.
+ Nhận định:
- Nếu tổn thương dây VII trung
ương liệt 1/4 dưới của mặt, dấu hiệu Charles – Bell (-).
- Nếu tổn thương dây VII ngoại vi
liệt 1/2 mặt, dấu hiệu Charles – Bell (+).
5.
Khám hội chứng màng não.
a) Hỏi
bệnh: hỏi để tìm 3 triệu chứng đau đầu, nôn vọt, táo bón.
b) Khám
thực thể
+ Dấu hiệu cứng
gáy:
- Cách
khám: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt một tay ngay trước hõm xương ức, tay
kia để ở phía gáy nâng đầu bệnh nhân lên.
- Nhận
định: bình thường gáy mềm, không đau, cằm chạm vào tay thầy thuốc. Nếu gáy
cứng, bệnh nhân đau khi khám, cằm không chạm vào tay thầy thuốc là dấu hiệu
cứng gáy (+), gặp trong tổn thương màng não.
+ Dấu hiệu
Kernig:
- Cách khám: tư thế bệnh nhân nằm
ngửa, một chân duỗi thẳng còn chân kia gấp cẳng chân vuông góc với đùi, đùi
vuông góc với mặt giường. Thầy thuốc duỗi từ từ khớp gối bệnh nhân.
- Nhận định: bình thường đùi duỗi
thẳng. Nếu góc cẳng chân và đùi < 1350 là dấu hiệu dương tính gặp
trong tổn thương màng não.
+ Dấu hiệu vạch
màng não: dùng
kim đầu tù vạch nhẹ trên da bụng, bình thường xuất hiện các vạch màu đỏ nhạt
nhanh mất. Trong hội chứng màng não, các vạch đỏ thẫm, loang rộng, tồn tại lâu.
6. Hội chứng thắt lưng - hông
a) Hội chứng cột
sống
+ Cách khám:
- Quan sát cột sống thắt lưng:
nhìn thẳng, nhìn nghiêng.
- Khám vận động cột sống thắt
lưng: cho bệnh nhân làm các động tác cúi, ngữa, nghiêng, xoay.
- Sờ nắn khối cơ cạnh sống vùng
thắt lưng.
- Ấn điểm chíng sống: ấn gai sau
các đốt sống từ S1 đến L1.
- Đo chỉ số Schober: Bệnh nhân
đứng thẳng hai chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 45o. Thầy
thuốc xác định gai sau S1 đánh dấu, đo lên trên 10cm và đánh dấu lại. Sau đó
yêu cầu người bệnh cúi tối đa (không được gấp gối) và đo lại khoảng cách hai
điểm đã đánh dấu. Bình
thường khoảng cách này tăng thêm được từ 4 - 5cm.
+ Nhận định: hội chứng cột sống biểu hiện bằng
các triệu chứng.
- Mất đường cong sinh lý cột sống
thắt lưng.
- Hạn chế các động tác vận động
vùng cột sống thắt lưng.
- Co cứng khối cơ cạnh sống.
- Ấn điểm chính sống bệnh nhân
đau.
- Chỉ số Schober ≤ 13/10.
b) Hội chứng rễ
+ Cách khám
- Ấn điểm cạnh sống cột, khám dấu
hiệu chuông bấm.
- Ấn hệ thống điểm Valleix.
- Dấu hiệu Lasegue:
Thì
1: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân, thầy thuốc nắm cổ chân và giữ gối
cho thẳng từ từ nâng chân bệnh nhân lên. Nếu bệnh nhân đau dừng lại xác định
góc.
Thì
2: gấp cẳng chân vào đùi.
Nếu
thì 1 ở góc < 700 bệnh nhân đau, thì 2 gấp cẳng chân lại bệnh
nhân hết đau, dấu hiệu dương tính.
- Khám vận động, cảm giác, phản
xạ,dinh dưỡng vùng dây thần kinh hông to chi phối.
+ Nhận định: hội chứng rễ biểu hiện bằng các
triệu chứng.
- Ấn điểm cạnh sống bệnh nhân
đau, dấu hiệu chuông bấm (+).
- Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh
nhân đau.
- Dấu hiệu lasegue (+).
- Có thể gặp giảm vận động, cảm
giác, phản xạ, dinh dưỡng vùng dây thần kinh chi phối.
7. Khám dây thần
kinh trụ, giữa, quay
a) Khám tổn thương dây thần kinh quay:
+ Cách khám
- Nhìn
bàn tay, cẳng tay.
- Yêu cầu
bệnh nhân duỗi bàn tay, dạng ngón cái, duỗi đốt I các ngón 2, 3, 4, 5; ngửa
cẳng tay.
- Khám
cảm giác vùng dây quay chi phối.
- Sờ nắn
các cơ khu trước ngoài và sau cẳng tay.
- Khám
phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay, phản xạ trâm quay.
+ Nhận định:
nếu tổn thương.
- Bàn tay
rủ cổ cò, cẳng tay gấp và quay sấp.
- Không
làm được động tác ngữa cẳng tay, duỗi bàn tay, duỗi đốt I các ngón 2,3,4,5.
- Mất cảm
giác ô mô cái; ngón 1, đốt 1 ngón 2, nữa ngoài đốt 1 ngón 3 phía mu tay.
b) Khám tổn thương dây thần kinh giữa
+ Cách khám
- Quan sát bàn tay.
- Yêu cầu bệnh nhân sấp cẳng tay,
đối chiếu ngón 1 với các ngón.
- Khám cảm giác vùng giây giữa
chi phối.
- Khám phản xạ gân cơ nhị đầu.
- Sờ nắn ô mô cái.
+ Nhận định: nếu
tổn thương.
- Bàn tay khỉ, teo ô mô cái.
- Không làm được động tác sấp
cẳng tay, đối chiếu ngón 1 với các ngón.
- Mất cảm giác 3,5 gan bàn ngón
tay; vùng mu tay trừ phần dây trụ và dây quay chi phối.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ
nhị đầu.
c) Khám tổn thương dây thần kinh trụ
+ Cách khám
- Nhìn bàn tay.
- Yêu cầu bệnh nhân duỗi đốt 2,3
ngón IV, V; khép các ngón.
- Khám cảm giác vùng dây trụ chi
phối.
- Sờ nắn ô mô út.
+ Nhận định:nếu tổn thương.
- Bàn tay vuốt trụ, teo ô mô út.
- Không làm được động tác khép
các ngón; không duỗi được đốt 2,3 ngón IV, V.
- Mất cảm giác ngón V, nữa trong
ngón 4 gan bàn ngón tay; ngón V, nữa trong đốt 2,3 ngón IV và đốt 1 ngón IV,
nữa trong đốt 1 ngón III mu bàn ngón tay.
d) Khám dây trụ, giữa, quay bằng ngón cái
+ Khám thần kinh giữa: động tác
đối chiếu ngón 1.
+ Khám thần kinh trụ: động tác
khép ngón 1.
+ Khám thần kinh quay: dạng ngón
1.
