1. Đại cương
*
Khái niệm
Gout là bệnh do sự lắng đọng các tinh thể
monosodium trong tổ chức, hoặc do sự bão hoà axit uric trong dịch ngoại bào.
-
Lâm sàng có những đặc điểm sau:
.
Các đợt viêm khớp hoặc viêm tổ chức cạnh khớp, hay tái phát.
.
Có sự lắng đọng muối urat trong các tổ chức sụn, xương, phần mềm, ổ khớp gọi là
hạt Tophi.
.
Tăng a.xit uric trong máu
.
Lắng đọng ở thận gây suy thận (gọi là tổn thương thận do gout)
=>Rối
loạn chuyển hoá trong bệnh gout là tăng axit uric máu
*
Dịch tễ học.
-
Gout chủ yếu gặp ở nam giới(chiếm khoảng 90%), tỉ lệ gặp cao nhất ở độ tuổi
trên 40, bệnh ít khi xảy ra ở người trẻ nam giới, ở nữ ít khi xảy ra trước tuổi
mãn kinh.
-
Bệnh có tỉ lệ cao ở những nước có nền kinh tế phát triển, có liên quan đến mức
sống và chế độ dinh dưỡng.
-
Tăng axit uric máu chiếm khoảng 5% người lớn, nhưng chỉ có khoảng <25% số
người tăng axit uric máu xuất hiện bệnh gout.
*
Nguyên nhân và phân loại tăng axit uric máu
-
Tăng tổng hợp axit uric.
-
Giảm đào thải axit uric qua thận.
-
Phối hợp 2 nguyên nhân kể trên.
+ Tăng tổng hợp
axit uric máu có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội
sinh, tăng thoái biến nucleotite hoặc phối hợp.
+ Giảm bài tiết
axit uric qua thận có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận
hoặc phối hợp.
+ Tăng axit uric
máu do nguyên nhân phối hợp
. Lạm dụng rượu
. Thiếu oxy và
giảm bão hoà oxy tổ chức
. Thiếu hụt
glucose- 6- phosphatase
3. Triệu chứng
*
Lâm sàng
*
Giai đoạn tiền triệu.
-
Có triệu chứng báo hiệu trước khi quá trình viêm khớp xuất hiện: như giảm tiết nước bọt, mất cảm giác co cứng
cơ, rung.
-
Mất ngon miệng, đau đầu, buồn nôn và nôn, đau quặn bụng
-
Các triệu chứng toàn thân không điển hình.
*
Giai đoạn cơn gout cấp điển hình.
-
Viêm khớp xảy ra đột ngột, thường hay xảy ra vào ban đêm
-
Các triệu chứng viêm khớp đạt đến mức tối đa nhanh sau vài giờ.
-
Vị trí khớp viêm: ngón chân cái, khớp cổ chân…
-
Cường độ đau dữ dội; da vùng khớp viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy
cảm
- Da vùng khớp viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng
bóng, tăng nhạy cảm do dãn mạch máu ở lớp nông.
-
Triệu chứng khác: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng
cao. Dịch khớp có nhiều bạch cầu, soi tìm thấy các tinh thể urat trong các bạch
cầu, đôi khi thấy các tế bào hình chùm nho.
- Thời gian cơn gout cấp tính kéo dài vài ngày
đến 10 ngày.
*
Gout mạn tính (có hạt tophi)
-
Giai đoạn này thường xảy ra sau 10 năm kể từ đợt viêm khớp cấp tính đầu tiên.
Đôi khi phát hiện thấy.
-
Các khớp sưng, đau kéo dài nhưng thường đau nhẹ hơn đợt cấp tính. Các đợt gout
cấp tính vẫn có thể xảy ra , nếu không điều trị có thể tái phát hàng tuần.
-
Hạt tophi có thể không thấy khi khám vào những năm đầu của bệnh hoặc hạt tophi
là triệu chứng đầu tiên sau đó hạt tophi ở dưới da khắp nơi trên bề mặt của da,
nhưng vị trí hay gặp là ngón tay, cổ tay, vành tai, gối.
- Viêm nhiều khớp rất hay gặp ở giai đoạn mạn
tính nhưng không đối xứng ở bàn tay, bàn
chân.
*
Cận lâm sàng
+
Giai đoạn cơn gout cấp tính.
.
Tốc độ lắng hồng cầu tăng.
.
Tăng bạch cầu.
.
Axit uric máu tăng > 7mg% (>416mmol/lít)
+ Giai đoạn gout mạn tính
.
Phụ thuộc các bệnh đi kèm: như tăng glucose máu, tăng lipit máu, tăng
cholesterol.
.
Tổn thương thận.
.
Protein niệu đơn thuần, hoặc kết hợp với đái ra máu.
.
Giai đoạn muộn: có biến đổi chức năng thận, ure, ucreatinin máu tăng.
+
X quang xương khớp
.
Giai đoạn sớm: không có biến dạng.
.
Giai đoạn muộn: có hình ảnh thưa xương, ổ khuyết xương, hẹp khe khớp, ở khớp
đốt bàn chân ngón chân cái và khớp xương bàn chân có thể thấy hình ảnh “con
nhím” do hình thành rất nhiều gai xương. Đôi khi có ổ khuyết xương lớn khi có
hạt tophi.
4. Chẩn đoán.
*
Các tiêu chuẩn chẩn đoán: (Theo Bennett-Wood 1968)
+ Các tiêu chuẩn
lâm sàng
-
Trong bệnh sử có những đợt viêm khớp cấp tính, khởi đầu đột ngột, đau dữ dội,
phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
-
Có hạt tophi
+ Các tiêu chuẩn
xét nghiệm
-
Axit uric máu tăng > 416 mmol/lít
ở nam, >360 mmol/lít
ở nữ.
-
Tìm thấy tinh thể axit uric trong dịch khớp,
hoặc lắng đọng trong tổ chức, phát hiện bằng soi hoặc bằng phương pháp hoá học.
Chẩn
đoán chính xác khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn trên.
*
Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp do gout cấp (Wallace, Robinson 1977).
-
Có các tinh thể urat ở trong dịch khớp hoặc
-
Trong hạt tophi có chứa tinh thể urat phát hiện bằng phản ứng hoá học hoặc soi
bằng kính hiển vi phân cực hoặc
-
Có 6 trong số 12 dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm hoặc X quang sau:
.
Có trên một đợt viêm khớp cấp tính.
.
Viêm đạt đến mức tối đa trong vòng một ngày.
.
Viêm một khớp.
.
Khớp đỏ.
.
Đau hoặc sưng đốt bàn ngón I bàn chân
.
Tổn thương viêm ở khớp đốt bàn ngón chân một bên
.
Tổn thương viêm khớp cổ bàn chân một bên
.
Có hạt tophi
.
Tăng axit uric
.
Sưng khớp không đối cân xứng (chụp
Xquang)
.
Có những kén dưới vỏ xương không có khuyết xương (chụp Xquang).
.
Nếu cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính trong đợt viêm khớp
*
Chẩn đoán phân biệt
.
Cơn gout cấp tính lần đầu có viêm nhiều khớp, có thể nhầm với thấp tim.
.
Thể viêm nhiều khớp mạn tính có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp.
.
Thể có lắng đọng urat có thể nhầm với thoái hoá nhiều khớp
5. TIẾN TRIỂN.
+
Biểu hiện bằng các cơn gout cấp tính. Trong giai đoạn đầu có 1-2 cơn/năm, giữa
các cơn bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Sau đó các cơn tái phát mau hơn.
Khoảng 10-20 năm sau cơn gout cấp tính đầu tiên xuất hiện lắng đọng muối urat
dẫn đến viêm khớp mạn tính do vi tinh thể.
+
Diễn biến lành tính ít cơn viêm khớp cấp tính, không có lắng đọng urat trong
nhiều năm.
6. ĐIỀU TRỊ:
a,
Điều trị cơn gout cấp tính
*
Colchicine: viên 1mg.
.
Ngày đầu tiên dùng liều 3-4mg/24h. Không
dùng quá 4mg. Chia nhiều lần các lần cách nhau 6- 8 giờ.
.
Giảm liều ở ngày tiếp sau 2mg/24h chia sáng chiều, sau đó duy trì liều 1mg/24h.
.
Thuốc được chỉ định sớm, có tác dụng giảm viêm và giảm đau nhanh và mạnh trong
vòng 24- 48h sau khi dùng thuốc.
.
Dùng liều cao có tác dụng phụ gây đi lỏng, rối loạn tiêu hoá, đau bụng, buồn
nôn, nôn, đôi khi gây ức chế tủy xương.
.
Những bệnh nhân có suy thận, suy gan cần thận trọng vì dễ gây độc do giảm khả
năng đào thải, cần phải giảm liều thuốc.
*
Thuốc chống viêm không steroit
.
Indomethacine 25mg x
2 - 3 viên/ngày
*
Corticosteroid và Adenocorticotropic
hormon (ACTH)
Gout
cấp tính: liều Prednisolon 20- 40mg/24h, sau đó giảm dần liều.
ACTH
tiêm bắp liều 40-80 đơn vị. Một số trường hợp có thể sau liều đầu tiên dùng
thêm 40 đơn vị cứ 6-12 giờ một lần, trong vài ngày nếu xét thấy cần thiết.
b,
Điều trị cơ bản, dự phòng cơn gout cấp tính tái phát.
*
Chế độ ăn:
-
Hạn chế các thức ăn chế biến từ thịt, cá, tôm, cua,
-
Uống nhiều nước từ 1,5-2 lít/ngày
-
Kiêng rượu, bia.
*
Dùng thuốc
+
Điều trị liên tục bằng colchicine liều thấp:1mg/24
giờ có tác dụng làm giảm số cơn tái phát, nhất là trong trường hợp bệnh nhân
viêm nhiều khớp và có nhiều cơn cấp tính tái phát .
Các thuốc làm giảm axit uric máu Gồm 2
nhóm:
-
Nhóm làm tăng đào thải axit uric qua thận
-
Nhóm ức chế tổng hợp axit uric
+ Thuốc tăng đào thải
axit uric qua thận:
Probenecid
(benemid) viên 0,25 cho liều 2 viên/ngày trong tuần đầu, tăng dần liều 0,5g/một
tuần nhưng không quá 2,0g/24 giờ.
Tác
dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, dị ứng, ra mồ hôi, hạ huyết áp.
+
Thuốc ức chế tổng hợp axit uric
Allopurinol (Zyloric) viên 100mg, 300mg liều khởi đầu 100 mg sau tăng dần đến liều 300
mg- 400 mg/ ngày không nên dùng quá 600 mg/ ngày.. Thuốc có tác dụng ức chế men Xanthioxydase là men chuyển hypoxanthine
thành xanthine và chuyển thành axit uric.
Thuốc
có tác dụng tốt, ít tác dụng phụ
-
Lọc máu bằng thận nhân tạo có thể làm giảm axit uric máu.
