Bệnh nhân Trần Thị V
62 tuổi, phát hiện đái tháo đường 2 năm nay, không được điều trị.
Xuất hiện ho kéo dài đã 3 tuần, đã được tiêm kháng sinh ở trạm xá xã, bệnh
không đỡ (đang nghi lao phổi).
Hãy đóng vai là bác sỹ và bệnh
nhân thực hành hỏi, khám bệnh; đưa ra chẩn đoán sơ bộ và chỉ định
xét nghiệm để chẩn đoán xác định ở bệnh nhân này.
GỢI Ý
A. HỎI BỆNH (thời gian 6 phút)
1. Hành chính
2. Lý do vào viện
3. Bệnh sử
4. Tiền sử
B. KHÁM BỆNH (thời gian 6 phút).
1. Nêu các nội dung cần khám (người
thuyết minh)
2. Thực hành khám bệnh (người
làm thao tác)
C. KẾT LUẬN
1. Chẩn đoán (Biện luận chẩn đoán)
2. Hướng xử trí (chỉ định cận lâm
sàng cần làm
giúp chẩn đoán xác định và phác đồ điều trị)
BẢNG
KIỂM
Bệnh nhân Trần Thị V
62 tuổi, phát hiện đái tháo đường 2 năm nay, không được điều trị.
Xuất hiện ho kéo dài đã 3 tuần, đã được tiêm kháng sinh ở trạm xá xã, bệnh
không đỡ (đang nghi lao phổi).
Hãy đóng vai là bác sỹ và bệnh
nhân thực hành hỏi, khám bệnh; đưa ra chẩn đoán sơ bộ và chỉ định
xét nghiệm để chẩn đoán xác định ở bệnh nhân này.
A. HỎI BỆNH (6 phút)
|
TT
|
Thầy thuốc
|
Bệnh nhân
|
Điểm chuẩn
|
Điểm đạt
|
|
1
|
Hành chính
- Chào hỏi tiếp xúc bệnh nhân
- Hỏi thủ tục hành chính
|
- Chào nhân viên y tế
- Trả lời hành chính
|
1
3
|
|
|
2.
|
Hỏi lý do vào viện:
Bác V cảm thấy người thế nào mà phải đi khám bệnh?
|
Trả lời lý do vào viện:
Tôi bị ho kéo
dài, tiêm thuốc rồi mà không đỡ
|
2
|
|
|
3
|
Hỏi bệnh sử
|
Trả lời bệnh sử
|
|
|
|
+ Hỏi thời gian, nguyên nhân, hoàn cảnh bị bệnh: Bác bị
ho đã được bao lâu rồi?
+ Hỏi về triệu chứng ho:
- Ho cơn hay ho húng hắng (tiếng một)?
- Thời gian thường bị ho:
Bác ho vào thời gian nào trong ngày?
- Ho khan hay ho có đờm: Bác
ho khan hay ho có đờm?
- Số lượng đờm:
Trong ngày bác khạc ra nhiều đờm không?
- Màu sắc đờm: Bác thấy màu đờm thế nào?
Hỏi các triệu
chứng liên quan:
- Ngoài bị ho ra, bác thấy có biểu hiện gì khác nữa
không?
- Hỏi về khó thở, đau ngực: Bác có khó thở không? Tức ngực vùng nào?
- Hỏi về sốt: Bác có sốt không? Bác có cặp
nhiệt kế không?
- Hỏi về ăn ngủ: Bác
ăn uống thế nào? Có ngủ được không?
+ Hỏi xử trí của tuyến trước: Bác đã khám, điều trị
gì chưa?
+ Hỏi tình trạng hiện tại:
Bây giờ (bác) thấy khó chịu nhất là gì?
|
+ Trả lời thời gian, nguyên nhân, hoàn cảnh bị bệnh: Tôi bị ho 3 tuần nay rồi.
+ Trả lời về triệu chứng ho:
- Chỉ ho húng hắng tiếng một
nhưng khó chịu quá.
- Ho suốt ngày, về chiều tối ho nhiều hơn.
- Chủ yếu là ho khan, đôi khi có ít đờm.
- Không. Ít thôi. Không lấy gì làm nhiều cả.
- Có chút đờm nhầy nhầy đục đục.
Hỏi các triệu
chứng liên quan
- Có đấy. Bác thấy tức ngực, mệt
mỏi. Gây gấy sốt về chiều.
- Không thấy khó thở. Tức ngực cả
hai bên nhưng chủ yếu là bên ngực trái.
- Phải. Thấy người gây gấy nhưng bác không có nhiệt kế.
- Đắng miệng, không muốn ăn. Mất ngủ 2 tuần nay rồi cháu.
+ Trả lời xử trí của tuyến trước: Trạm xá cho tiêm kháng sinh 5 ngày
mà chả thấy đỡ.
+ Trả lời tình trạng hiện tại:
Ho, mệt lắm và
không muốn ăn gì cả.
|
2
6
6
1
1
|
|
|
|
4
|
Hỏi tiền sử
|
Trả lời tiền sử
|
|
|
|
- Hỏi tiền sử bản thân:
(Bác) Đã bị bệnh gì phải đi bệnh viện
điều trị chưa?
- Hỏi thói quen sinh hoạt ảnh hưởng:
Bác có đi khám sức khỏe định kỳ không?
- Hỏi yếu tố dịch tễ:
Gia đình và người xung quanh bác có ai bị tương
tự không?
|
- Trả
lời tiền sử bản thân: Năm kia bác thấy mệt, đến viện
khám họ bảo bị đái tháo đường.
- Trả
lời thói quen sinh hoạt ảnh hưởng:
Không.
Tháng trước mệt, đi khám, bác bỏ thuốc đâu mất.
- Trả lời yếu tố dịch tễ:
Có. Anh trai bác bị bệnh lao phổi.
|
2
1
1
|
|
|
|
5.
|
Phối hợp giữa thầy thuốc với
bệnh nhân
|
|
4
|
|
|
|
Tổng điểm
|
30
|
|
|
B. KHÁM BỆNH (6 phút)
NỘI DUNG
|
Điểm chuẩn
|
Điểm đạt
|
1. Chuẩn bị
|
|
|
|
- Thầy thuốc: Trang phục gọn gàng, tác phong chững chạc.
- Dụng cụ: đầy đủ theo thao tác cần khám.
- Bệnh nhân : Tư thế khám phù hợp, bộc lộ đủ rộng
vùng định khám
|
1
1
2
|
|
|
2. Đo chỉ số sinh tồn: đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết
áp
|
4
|
|
3. Khám phổi
|
|
|
|
- Nhìn.
- Sờ rung thanh.
- Gõ thành ngực sau.
- Nghe ở thành ngực sau và bên.
|
3
6
6
6
|
|
|
7. Thuyết minh khám
|
15
|
|
|
Tổng điểm
|
40
|
|
C. KẾT LUẬN (6 phút)
|
Nội dung
|
Điểm chuẩn
|
Điểm đạt
|
|
1. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi lao
phổi.
|
4
|
|
|
2. Biện luận chẩn đoán:
•
+ Bệnh
nhân tiền sử đái tháo đường không điều trị thường
xuyên;
•
+ Diễn biến bệnh bán cấp tính: bị
bệnh 3 tuần nay.
•
+ Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm
độc:
•
- Sốt về chiều. 37, 6 độ C, mạch
87, huyết áp 135/80mmHg
•
- Mệt mỏi, ăn ngủ kém.
•
+ Hội chứng phế quản: ho húng hắng, khạc đờm nhầy đục, tức ngực, + Hội
chứng đông đặc không điển hình vùng cao phổi trái: rì rào phế nang giảm, ran nổ khu trú vùng đỉnh – dưới đòn
|
8
|
|
|
•
3. Chẩn đoán phân biệt
•
- Viêm
phế quản
•
- Viêm
phổi
- Ung thư phổi
|
6
|
|
|
4. Chỉ định xét nghiệm và hướng
điều trị
- Xét nghiệm công thức máu, đường
máu.
- Chụp xquang phổi.
- Xét nghiệm đờm tìm AFB.
- Phác đồ điều trị: nghỉ ngơi, giảm ho, sinh tố,
cho thuốc đặc hiệu khi có chẩn đoán xác định.
|
12
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
điểm
|
30
|
|
