Trong thực
hành lâm sàng, khi thăm khám hệ tuần hoàn, đòi hỏi người thầy thuốc phải nắm
chắc kiến thức, thuần thục về kĩ năng mới có thể phát hiện được các triệu
chứng, từ đó giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh.
I . CHUẨN BỊ
1. Phòng khám
Phòng
khám phải đủ rộng, sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông, đủ ánh
sáng, có giường cho bệnh nhân nằm, bàn ghế cho thầy thuốc làm việc.
2. Dụng cụ
- Ống nghe.
- Đồng hồ có kim giây.
3. Thầy thuốc
- Tư thế, tác phong, thái độ đúng mực tạo
được niềm tin cho bệnh nhân.
- Mặc quần áo công tác, đội mũ, đeo mạng
đúng quy định.
4. Bệnh nhân
- Nằm ngửa
trên giường, đầu kê gối mỏng, hai chân hơi co.
- Được động
viên, giải thích trước khi tiến hành thăm khám.
II. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
a) Mục đích: phát hiện các triệu chứng bệnh
lý tim mạch biểu hiện ở toàn thân.
b) Cách khám, kết quả
+ Đánh giá
thể trạng bệnh nhân:
- Dựa
vào chỉ số BMI: bình thường chỉ số BMI từ 18 – 23. Nếu dưới 18 là gầy, trên 23
là béo.
- Người
béo có thể gặp vữa xơ mạch máu, mắc các bệnh van tim,tim bẩm sinh thể trạng
thường nhỏ bé.
+ Khám
phát hiện khó thở:
- Quan
sát tư thế, dáng điệu của bệnh nhân, hố trên đòn, các khoang gian sườn, niêm
mạc môi, đầu ngón tay, ngón chân.
- Nếu
khó thở: bệnh nhân thường ngồi để thở; rút lõm hố trên đòn, các khoang gian
sườn; da niêm mạc tím tái.
+ Khám
phù:
- Quan
sát các nếp nhăn tự nhiên, các hố, các mốc tự nhiên; làm dấu hiệu ấn lõm.
- Nếu phù: da căng bóng; mất các nếp nhăn, các mốc, các
hố tự nhiên; dấu hiệu ấn lõm dương tính. Phù trong bệnh lý tim mạch thường phù
tím, mềm, ấn lõm, phù chi dưới trước.
+ Khám
dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ:
- Bệnh
nhân nằm ngữa, hai chân hơi co, mặt quay sang bên đối diện. Thầy thuốc đặt tay
dưới vùng hạ sườn phải ấn xuống giữ nguyên khoảng 10 giây, quan sát tĩnh mạch
cổ.
- Nếu
tĩnh mạch cổ nổi rõ, khi thả tay ra đột ngột, tĩnh mạch cổ trở về bình thường.
Dấu hiệu dương tính. Gặp trong suy tim phải.
+ Đếm
mạch, nhịp thở, đo huyết áp.
2. Khám tim
a) Nhìn
+ Mục
đích: đánh giá hình thái lồng ngực, xác
định vị trí mỏm tim.
+ Cách
nhìn: nhìn thẳng và nhìn nghiêng 450 so với lồng
ngực.
+ Nhận
định:
- Bình
thường lồng ngực cân đối, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Bệnh
lý: gù, vẹo, biến dạng cột sống, lồng ngực dẫn đến bệnh tim phổi mãn tính.
- Mỏm
tim đập thấp xuống dưới, ra ngoài trong suy tim trái; thấp xuống dưới và vào
trong gặp trong suy tim phải.
b) Sờ
+ Mục
đích: Xác định vị trí mỏm tim đập, phát hiện rung miu.
+ Cách sờ:
- Sờ xác định mỏm tim: áp lồng bàn tay lên vùng mỏm
tim, cảm nhận.
- Sờ xác định rung miu: tay không thuận bắt mạch, tay
thuận đặt vào vị trí van tim, cảm nhận. Có 3 cách sờ: sờ bằng lòng bàn tay, ô
mô út, gan ngón giữa.
+ Nhận định:
- Bình thường: mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường
giữa đòn trái, không có rung miu.
- Bệnh lý:
. Mỏm tim đập xuống dưới ra ngoài gặp trong suy tim
trái; xuống dưới vào trong suy tim phải.
. Rung miu: dòng máu xoáy mạnh qua một chỗ,
do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim,
thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ
hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó
rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, gồm có rung miu tâm thu và rung miu tâm
trương.
c. Gõ
Thao
tác gõ tim hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng.
d. Nghe
+ Mục đích nghe tim: Đánh giá tần số tim và tiếng tim
+ Cách
sử dụng ống nghe:
- Trước
khi nghe cần kiểm tra ống nghe bằng cách gõ nhẹ vào màng loa nghe và nghe thử.
- Đeo
tai nghe: tai nghe phải hướng ra trước khi đeo (theo chiều ống tai).
+ Các
vị trí nghe tim (5 vị trí nghe tim):
- Ổ van 2 lá: Khoang liên sườn V đường giữa đòn bên
trái.
- Ổ van 3 lá: Sụn sườn VI bên phải.
- Ổ van động mạch chủ: Khoang liên sườn II
cạnh bờ ức phải
- Ổ van động mạch phổi: Khoang liên sườn
II cạnh bờ ức trái
- Ổ Eck - Botkin (quai động mạch chủ):
Khoang liên sườn III cạnh bờ ức trái
+ Các
tư thế nghe tim:
- Tư
thế bệnh nhân nằm ngửa là tư thế khám thông thường nhất.
- Tư
thế bệnh nhân nằm nghiêng trái: Để nghe tiếng T1 ở mỏm tim rõ hơn.
- Tư
thế bệnh nhân ngồi hơi cúi về trước: Để nghe tiếng T2 ở van động mạch chủ và
van động mạch phổi rõ hơn.
+
Phương pháp nghe tim:
- Nghe
theo thứ tự ngược chiều kim đồng hồ: ổ van 2 lá, ổ Eck - Botkin, ổ van động
mạch phổi, ổ van động mạch chủ, ổ van 3 lá.
- Nghe
theo hình sao: ổ van 2 lá, van động mạch chủ, ổ Eck – Botkin, ổ van 3 lá, ổ van
động mạch phổi.
+ Chú ý khi nghe tim:
- Phải áp sát loa nghe lên da, đúng vị trí ổ van cần
nghe, tránh nghiêng hay cử động loa nghe (để tránh các tạp âm và nghe rõ hơn).
- Khi nghe phải kết hợp bắt mạch để phân biệt thời kỳ tâm
thu (tiếng T1, cùng thời điểm mạch nẩy) và thời kỳ tâm trương (tiếng T2, ở thời
điểm mạch chìm).
- Khi nghi ngờ có tiếng bệnh lý, cần nghe kĩ, có thể làm
nghiệm pháp gắng sức, thay đổi tư thế bệnh nhân rồi nghe lại.
+ Nhận
định:
- Bình
thường: ta nghe được 2 tiếng tim.
. Tiếng
tim thứ nhất (T1): nghe trầm, dài, mạnh, đục, nghe như tiếng “pùm”, đồng thời
với lúc mạch nẩy, do đóng van hai lá và ba lá.
. Tiếng
thứ hai (T2): nghe cao, ngắn, rắn, thanh, nghe như tiếng “tặc”, đồng thời với
lúc mạch chìm, do đóng các van tổ chim.
- Bệnh
lý: thay đổi nhịp tim, thay đổi tần số tim, thay đổi tiếng tim hay xuất hiện
các tiếng bệnh lý.
3. Khám mạch máu
Chủ yếu là đếm mạch và đo huyết áp
động mạch (đã học trong điều dưỡng cơ bản).
