Khám hệ tiêu hóa

Hệ tiêu hoá bắt đầu từ miệng tới hậu môn, gồm ống tiêu hoá và các tuyến tiêu hoá.  Khám hệ tiêu hóa tuân theo trình tự nhìn, sờ, gõ, nghe.

I. CHUẨN BỊ

1. Phòng khám

- Đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.

- Có giường cho người bệnh nằm; bàn, ghế cho thầy thuốc làm việc.

2. Dụng cụ

- Ống nghe:                     01 cái

- Huyết áp kế:                  01 cái

- Nhiệt kế:                       01 cái

- Đồng hồ có kim giây:    01 cái

- Bút phớt:                      01 cái

3. Thầy thuốc

- Tác phong chững chạc, mặc áo công tác, đội mũ, đeo khẩu trang.

- Có thái độ đúng mực, tạo sự tin tưởng cho người bệnh ngay lần tiếp xúc đầu tiên.

4. Người bệnh

- Nằm trên gi­ường, đầu kê gối mỏng, mặt quay sang bên đối diện, hai chân hơi co, bộc lộ vùng bụng, hít sâu thở đều.

- Được động viên, giải thích trước khi khám; phối hợp với thầy thuốc trong quá trình khám.

II. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân

a) Mục đích: Phát hiện các triệu chứng bệnh lý hệ tiêu hóa biểu hiện ra toàn thân.

b) Cách khám, nhận định

+ Đánh giá thể trạng:

- Quan sát thể trạng bệnh nhân hoặc đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể (BMI). Bình thường chỉ số khối cơ thể 18 – 23.

- Người gầy yếu, suy kiệt thường gặp trong các bệnh mạn tính, ác tính: lao màng bụng, hẹp môn vị, ung thư. Viêm tụy cấp thường gặp ở người có thể trạng béo.

+ Khám da, niêm mạc:

- Quan sát niêm mạc mắt, môi, lưỡi; quan sát da ở những vị trí ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: mặt, ngực, bụng, mặt trong cánh tay, cẳng tay, gan bàn tay, đùi, cẳng chân; quan sát các nếp nhăn tự nhiên, các mốc, các hố tự nhiên, kết hợp khám dấu hiệu ấn lõm.

- Bình thường da vàng ánh hồng, niêm mạc hồng.

- Bệnh lý: da niêm mạc nhợt nhạt gặp trong thiếu máu; da niêm mạc vàng gặp trong bệnh lý gan mật; Môi khô, lưỡi bẩn gặp trong nhiễm khuẩn; Nếu phù biểu hiện da căng, mất các nếp nhăn, các hố, các mốc tự nhiên,dấu hiệu ấn lõm dương tính.

+ Khám hạch:

- Dùng các đầu ngón tay sờ nắn các nhóm hạch nông như hạch nách, thượng đòn, hạch cổ, bẹn…

- Khi phát hiện thấy hạch sưng to phải mô tả: vị trí, số lượng, tính chất

- Ung thư dạ dày, thực quản thường có hạch di căn lên hố thượng đòn trái.

+ Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn:

- Đếm mạch, nhịp thở; đo huyết áp và nhiệt độ cho bệnh nhân.

- Bình thường: dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường.

- Bệnh lý: mạch nhanh, huyết áp tụt khi có mất máu cấp; sốt gặp trong nhiễm khuẩn.

2. Khám bụng

a) Phân chia thành bụng trước bên

* Mục đích: phân khu thành bụng để thuận tiện cho thao tác khám và mô tả cơ quan bệnh lý.

* Cách phân chia:

+ Kẻ hai đường ngang: đường thứ nhất qua 2 điểm thấp nhất của 2 xương sườn X, đường thứ hai qua hai gai chậu trước trên.

+ Kẻ hai đường dọc qua điểm giữa cung đùi vuông góc với 2 đường ngang.

+ Bốn đường này chia thành bụng trư­ớc bên thành 3 tầng và 9 vùng:

- Tầng trên: vùng thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.

- Tầng giữa: vùng quanh rốn, mạn sườn phải, mạn sườn trái.

- Tầng dưới: hạ vị, hố chậu phải, hố chậu trái.

b) Khám bụng

* Nhìn:

+ Mục đích: Đánh giá hình thái của ổ bụng, cử động của thành bụng theo nhịp thở, phát hiện những bất thường trên thành bụng.

+ Cách nhìn: nhìn trực diện và nhìn tiếp tuyến với thành bụng.

+ Nhận định

- Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm.

- Bệnh lý:

. Bụng lõm hình lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng.

. Bụng căng phình: do có hơi, có khối u, có nước (cổ trướng).

. Thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong thủng tạng rỗng.

. Sẹo mổ gợi ý chẩn đoán.

. Nhu động ruột kiểu rắn bò: tắc ruột cơ học.

. Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong xơ gan.

* Sờ nắn:

+ Mục đích

- Tìm dấu hiệu bụng ngoại khoa: phản ứng cơ thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.

- Thăm khám tìm khối u.

- Khám các tạng, các điểm đau xuất chiếu trên thành bụng, các dấu hiệu, các nghiệm pháp.

+ Nguyên tắc, cách sờ:

- Hướng dẫn người bệnh thở kiểu bụng.

- Áp gan bàn tay lên thành bụng.

- Theo nhịp thở người bệnh sờ từ nông tới sâu, từ vùng không đau tới vùng đau.

- Sờ theo 1 trình tự nhất định (sờ theo 3 đường trắng từ vùng hố chậu, hạ vị sờ lên đến mũi ức, bờ sườn hoặc sờ ngược theo chiều kim đồng hồ).

+ Nhận định :

- Bình thường: bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy các tạng (trừ một phần của thuỳ trái gan), không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau, các dấu hiệu và các nghiệm pháp âm tính.

- Bất thường: có thể phát hiện các dấu hiệu bụng ngoại khoa; sờ thấy u cục; sờ thấy các tạng; ấn các điểm đau xuất chiếu trên thành bụng bệnh nhân đau; các dấu hiệu nghiệm pháp có thể dương tính.

+ Xác định và khám một số điểm đau xuất chiếu trên thành bụng:

- Điểm th­ượng vị: là điểm giữa của đường nối từ mũi ức tới rốn. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm, loét dạ dày.

- Điểm môn vị tá tràng: từ điểm thượng vị đo sang bên phải 4 cm. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong loét tá tràng.

- Điểm cạnh ức phải: từ mũi ức đo dọc xuống bờ sườn phải 2 cm. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong giun chui ống mật, hoặc sỏi ống mật chủ.

- Điểm túi mật: là giao điểm của bờ sườn phải với đường phân giác của góc tạo bởi đường từ mũi ức đến rốn và đường ngang qua rốn. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm túi mật.

- Tam giác tá tuỵ: trên đường phân giác của góc tạo bởi đường từ mũi ức đến rốn và đường ngang rốn đo lên 4 cm, trên đường nối rốn với mũi ức đo lên 4 cm. Nối các điểm này với nhau là tam giác tá tụy. Ấn vùng tam giác tá tụy người bệnh đau gặp trong viêm tụy cấp.

- Điểm sườn lưng trái (Mayo- Robson): giao điểm xương sườn XII với bờ ngoài khối cơ lưng trái. Khám điểm này bệnh nhân đau gặp trong viêm tụy cấp.

 - Điểm Marc Burney: là điểm giữa của đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

- Điểm Lanz: kẻ 1 đoạn thẳng nối 2 gai chậu trước trên chia làm 3 phần bằng nhau. Điểm lanz là giao điểm 1/3 ngoài bên phải với 1/3 giữa. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

- Điểm Clado: giao điểm đường nối hai gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ thẳng to. Khám điểm này người bệnh đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

          Cách khám: thầy thuốc đặt cả lòng bàn tay lên thành bụng người bệnh, ngón giữa đặt vào điểm cần khám, các ngón tay còn lại làm nền, ấn sâu ngón giữa xuống, vừa khám vừa kết hợp quan sát sắc mặt và hỏi bệnh nhân có đau không.

+ Khám một số dấu hiệu, nghiệm pháp:

- Co cứng thành bụng: Sờ nắn có cảm giác thành bụng căng, cứng, không thể ấn lõm thành bụng xuống được, càng ấn mạnh thành bụng co cứng càng rõ. Co cứng cơ thành bụng thường gặp trong thủng tạng rỗng, viêm phúc mạc.

- Phản ứng thành bụng:  Khi mới sờ thì bụng mềm, từ từ ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời bệnh nhân kêu đau, gạt tay thầy thuốc không cho khám. Co cứng cơ thành bụng chứng tỏ có sự viêm phúc mạc hoặc một tạng tương ứng bên dưới bị tổn thương.

- Dấu hiệu Blumberg và Schotkin - Blumberg (cảm ứng phúc mạc):

. Thì 1: thầy thuốc ấn tay sâu dần đến khi người bệnh bắt đầu đau thì dừng lại.

. Thì 2: thả tay đột ngột bệnh nhân đau tăng, dấu hiệu (+), gặp trong viêm phúc mạc.

. Khi khám dấu hiệu này ở hố chậu phải thì được gọi là dấu hiệu Schotkin - Blumberg, nếu dương tính gặp trong viêm phúc mạc ruột thừa.

          Phản ứng cơ thành bụng, co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc là ba dấu hiệu bụng ngoại khoa, phải mổ cấp cứu.

- Dấu hiệu Melden: thầy thuốc dùng các đầu ngón tay gõ lên vùng thượng vị từ nhẹ đến mạnh, quan sát kết hợp hỏi bệnh nhân có đau không, nếu người bệnh đau là dấu hiệu dương tính gặp trong viêm, loét dạ dày.

- Dấu hiệu Bouveret: áp cả lòng bàn tay lên vùng thượng vị, nếu có các đợt sóng nhu động của dạ dày dội vào lòng bàn tay của thầy thuốc là dấu hiệu (+) gặp trong hẹp môn vị. Thầy thuốc có thể dùng các đầu ngón tay kích thích lên vùng thượng vị sau đó áp cả lòng bàn tay vào và cảm nhận.

- Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: thầy thuốc áp tai sát vùng thượng vị bệnh nhân, hai tay nâng 2 cánh chậu, lắc mạnh và đều sang hai bên. Nếu nghe thấy tiếng óc ách như lắc chai nước, là dấu hiệu lắc óc ách lúc đói (+), gặp trong hẹp môn vị.

- Dấu hiệu rắn bò: nhìn thấy các quai ruột nổi rõ và chuyển động ở trên thành bụng, dấu hiệu rắn bò (+) gặp trong tắc ruột cơ học. Thầy thuốc có thể dùng các đầu ngón tay kích thích lên thành bụng rồi quan sát.

* Gõ:

+ Mục đích của gõ

- Xác định diện đục tương đối của tạng đặc (gan, lách).

- Phát hiện vùng đục,vang bất thường.

+ Cách gõ:

- Có thể gõ theo hình nan hoa hoặc gõ theo hình ô bàn cờ.

- Khi gõ, căn cứ vào sự thay đổi âm sắc để nhận định.

+ Nhận định

- Bình thường: gõ trong, đục ở vùng gan, lách; vang ở vùng túi hơi dạ dày.

- Bệnh lý:

. Gõ vang toàn bộ ổ bụng: khi bụng chướng hơi.

. Gõ vang vùng gan: do thủng dạ dày, thủng ruột.

. Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có dịch (cổ trướng).

. Gõ đục một phần: khối u hoặc có dịch khu trú...

* Nghe:

+ Mục đích

- Đánh giá nhu động ruột.

- Nghe tiếng óc ách khi làm dấu hiệu lắc óc ách lúc đói.

+ Cách nghe: Nghe trực tiếp hoặc gián tiếp qua ống nghe.

+ Nhận định

- Bình thường: nhu động ruột tương đối đều và rõ.

- Bất thường:

. Nhu động ruột tăng trong tắc ruột cơ học giai đoạn sớm.

. Nhu động ruột giảm hoặc mất gặp trong liệt ruột.

. Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói dương tính gặp trong hẹp môn vị.

       3. Khám gan:

a) Nhìn: quan sát vùng hạ sườn phải xem có u vồng không, có sưng nóng không, nhìn so sánh với hạ sườn trái.

b) Sờ nắn:

       + Sờ theo 3 đường

- Đường nách trước bên phải.

- Đường trắng bên phải.

- Đường trắng giữa.

+ Bình thường: thuỳ phải gan không vượt quá bờ sườn và không sờ thấy; thuỳ trái gan không vượt quá 1/3 trên đường nối từ mũi ức đến rốn.

+ Khi gan to sờ thấy gan, các đặc điểm cần mô tả:

- Bờ gan: dưới bờ sườn phải bao nhiêu cm, bờ sắc hay tù

- Hình thể và mặt gan: to đều hay không đều, mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.

- Mật độ và đau: gan cứng chắc hay mềm, ấn đau hay không?

c) Gõ:

+ Phía dưới gõ xác định bờ dưới của gan theo 3 đường:

- Đường nách trước bên phải.

- Đường trắng bên phải.

- Đường trắng giữa.

+ Phía trên gõ theo 3 đường

- Đường nách trước bên phải.

- Đường giữa đòn phải.

- Đường cạnh ức phải.

+ Gan to khi diện đục của gan thay đổi, kích thước gan vượt quá giới hạn bình thường.

d) Khám một số điểm đau, dấu hiệu,nghiệm pháp:

+ Xác định và khám điểm túi mật: giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to với bờ sườn phải. Khám điểm này bệnh nhân đau gặp trong viêm túi mật.

+ Dấu hiệu Murphy: thầy thuốc áp bàn tay ở vùng hạ sườn phải, các ngón tay để ở điểm túi mật; khi bệnh nhân thở ra thì ấn sâu các ngón tay xuống, đưa lên trên về phía cơ hoành và giữ nguyên tại chỗ, sau đó bảo bệnh nhân hít vào, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật xuống chạm vào ngón tay thầy thuốc, nếu túi mật bị viêm sẽ đau, khi đó bệnh nhân sẽ đột ngột dừng thở.

+ Dấu hiệu Ludlow: ấn ngón tay vào kẽ liên sườn VIII, IX đường nách giữa, nếu bệnh nhân đau tăng là dấu hiệu Ludlow (+), gặp trong áp xe gan.

+ Dấu hiệu rung gan: bàn tay trái của thầy thuốc áp nhẹ vào vùng gan, các ngón tay để vào kẽ liên sườn; tay phải đấm nhẹ lên mu tay trái; nếu bệnh nhân đau tăng dữ dội là dấu hiệu (+), gặp trong áp xe gan.

4. KHÁM CỔ TRƯỚNG

a) Nhìn 

+ Cách nhìn: nhìn vuông góc với thành bụng, nhìn chếch một góc 45⁰ so với thành bụng.

+ Cổ trướng nhìn thấy:

- Da bụng căng, rốn lồi. Khi nằm bụng căng bè ra hai bên. Khi đứng bụng sệ ra phía trước và xuống dưới.

- Có thể có tuần hoàn bàng hệ: đó là những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo.

b) Sờ nắn

+ Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều.

+ Khám dấu hiệu sóng vỗ:

- Người phụ khám hoặc bệnh nhân một bàn tay đặt ở giữa bụng.

- Thầy thuốc  đặt vào một bệnh vùng mạn sườn của người bệnh. Một tay thầy thuốc vỗ nhẹ vào mạn sườn bên đối diện của người bệnh.

- Nếu trong ổ bụng có dịch, sẽ có cảm giác như những đợt sóng dội vào tay.

c) Gõ:  gõ là phương pháp xác định cổ trướng chắc chắn nhất.

+ Gõ theo hình nan hoa hoặc ô bàn cờ. Thay đổi tư thế của bệnh nhân để phân biệt cổ trướng tự do hay khu trú.

+ Nếu ổ bụng có dịch: gõ thấy đục vùng thấp, giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lõm quay lên trên.

4. KHÁM LÁCH:

a) Nhìn: khi lách to nhiều có thể thấy vùng hạ sườn phải căng vồng.

b) Sờ:

+ Cách sờ: theo hai đường.

-  Từ hố chậu phải qua rốn đến hạ sườn trái.

-  Từ hố chậu trái hướng lên hạ sườn trái.

+ Nhận định:

- Bình thường không sờ thấy lách.

- Nếu lách to:

. Có thể thấy được bờ răng cưa (bờ trước của lách) dưới bờ sườn trái.

. Đặc điểm lách to: là một khối u liên tục với bờ sườn, có đầu trũn di động theo nhịp thở, bờ trước của khối u có 2 - 3 khứa, là dấu hiệu bờ răng cưa của lách.

c) Gõ

* Cách gõ: theo 2 đường như sờ

* Nhận định:

+ Bình thường diện đục lách nằm trong giới hạn bình thường.

+ Nếu lách to diện đục của lách thay đổi. Phân chia độ lách như sau.

- Cách 1:

. Lách to độ 1: quá bờ sườn 2cm.

. Lách to độ 2: quá bờ sườn 4cm.

. Lách to độ 3: đến rốn.

. Lách to độ 4: quá rốn.

- Cách 2:  Kẻ 1 đường từ mũi ức đến rốn; Kẻ 1 đường ngang rốn vuông góc về phía bên trái; Kẻ 1 phân giác của góc này tới bờ sườn trái chia đường này thành 2 phần bằng nhau ,1/2 trên chia làm  2 phần bằng nhau nữa.

. Lách to độ 1 trong khoảng 1/4 trên

. Lách to độ 2 trong khoảng 1/2 trên

. Lách to độ 3 trong khoảng 1/2 dưới

. Lách to độ 4 quá rốn