Vàng da là một biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nhiều bilirubin ở máu và là triệu chứng đặc hiệu chỉ điểm cho một bệnh lý ở hệ thống gan mật. Chẩn đoán vàng da thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân lại khó.
I.
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU, SINH LÝ
1.
Sự sản xuất và chuyển biến sắc tố mật.
- Sắc tố mật được cấu tạo từ huyết
cầu tố của máu.
- Huyết cầu tố giải phóng từ các
hồng cầu bị hỏng được tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (còn gọi là
bilirubin tự do).
- Chất bilirubin này theo hệ thống
cửa về gan và được gan chế biến thành bilirubin trực tiếp ( còn gọi là
bilirubin kết hợp),
- Bilirubin kết hợp một phần ở lại
máu, một phần được thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hoá. Trong quá
trình ở ruột non, sắc tố mật được biến sang dạng urobilinogen.
- Urobilinogen sẽ đi theo hai đường:
·
Một
phần đi theo ống tiêu hoá xuống đại tràng và thải tiết ra ngoài dưới dạng
stecobilinogen ở phân (tạo màu vàng của phân).
·
Một
phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan để tái sản xuất ra bilirubin, số ít
còn lại ở máu sẽ theo đại tuần hoàn đến thận để được thải ra ngoài theo nước
tiểu dưới dạng urobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hoá thành urobilin
(tạo màu vàng của nước tiểu).
- Sự chuyển biến của sắc tố mật nói
trên cho ta thấy ngay rằng bình thường:
·
Ở
nước tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, chỉ có ít urobilinogen.
·
Ở
phân: bao giờ cũng có Stecobilinogen (được oxy hoá thành stecobilin)
 |
| Chuyển hóa Bilirubin |
2.
Sinh lý bệnh, phân loại vàng da và nguyên nhân.
Hiện tượng tăng bilirubin ở máu, gây
ra triệu chứng vàng da, có thể do:
2.1.
Sản xuất quá nhiều sắc tố mật.
- Hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng huyết
cầu tố, tiền thân của sắc tố mật: đấy là vàng da tan máu (còn gọi là vàng da
trước gan). Nguyên nhân có thể là:
·
Bẩm
sinh: bệnh Minkowski Chauffard.
·
Mắc
phải: do sốt rét, nhiễm khuẩn, nhiễm độc (SH2 và chì), có khi có huyết cầu tố
lạ trong máu.
2.2.
Tổn thương tế bào gan:
Nguyên nhân có thể là:
·
Nhiễm
virut: viêm gan do virut.
·
Nhiễm
vi khuẩn,nhất là xoắn khuẩn.
·
Nhiểm
khuẩn máu.
·
Nhiễm
độc: photpho, thuỷ ngân, plegomazin, atophan, DDS.
2.3.
Cản trở cơ giới trên hệ thống dẫn mật
Làm cho mật không xuống được ống
tiêu hoá ứ lại trong gan và thấm vào máu làm tăng bilirubin máu, gây vàng da:
đấy là vàng da tắc mật (còn gọi là vàng da sau gan).
Nguyên nhân có thể là:
·
Sỏi:
thông thưởng nhất.
·
Ung
thư: ung thư ống mật chủ, ung thư ống Vater, ung thư đầu tuỵ.
·
Hạch
ở ngoài đè vào ống mật chủ:
 |
| Nguyên nhân vàng da |
III.
CÁCH KHÁM LÂM SÀNG MỘT NGƯỜI BỆNH VÀNG DA.
Trước
một người bệnh vàng da, chúng ta cần phải tiến hành việc khám bệnh theo một
trình tự nhất định:
1.
Tính chất của vàng da.
1.1.
Mức độ vàng da.
- Mức độ vàng da không có gái trị
phân biệt vàng da do tổn thương gan hay do cản trở cơ giới hệ thống dẫn mật.
- Tuy vậy mức vàng da có thể giúp
phân biệt hai loại trên với vàng da tan máu: trong bệnh tan máu, vàng
da thường rất kín đáo, người bệnh xanh xao nhiều hơn là vàng.
1.2.
Màu sắc vàng da:
- Vàng rực, vàng đỏ trong viêm gan
do xoắn khuẩn.
- Vàng nhạt kết hợp với xanh xao
trong vàng da tan máu.
1.3.
Diễn biến của vàng da.
- Nếu đã tái phát nhiều lần trong
tiền sử, thường dễ làm nghĩ đến làm nghĩ đến hoàng đãn tắc mật do sỏi.
- Nhưng nếu người bệnh mới bị lần
này là lần đầu tiên thì cần theo dõi diễn biến:
·
Trong
vàng da do tổn thương gan: vàng da xuất hiện, tăng lên dần dần trong một hai
tuần, rồi bớt dần để khỏi hẳn trong một tháng, nếu không có biến chứng gì xảy
ra trong quá trình diễn biến bệnh. Và tất nhiên không tái phát sau này.
·
Nếu
vàng da tắc mật: diễn biến có khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây tắc. Nếu tắc
mật do sỏi, vàng da tăng lên rồi bớt dần, có thể khỏi hẳn để rồi tái phát lại
sau này khi viên sỏi khác đi xuống gây tắc mật lại. Trái lại nếu tắc mật do u, vàng
da cứ tăng lên mãi, không bao giờ bớt.
·
Trong
vàng da tan máu người bệnh thường có những đợt vàng nhợt kết hợp với xanh xao
song song với những đợt tan máu.
2.
Biểu hiện toàn thân kèm theo.
Hai yếu tố chính cần để ý hỏi hoặc
tìm:
2.1.
Sốt:
- Thường không có trong:
·
Tắc
mật do u.
·
Tổn
thương gan do nhiễm độc.
- Bao giờ cũng có với tính chất khác
nhau trong:
·
Viêm
gan do virút: có thể chỉ sốt ít: (3705 – 380C), thậm chí có khi không sốt,
người bệnh chỉ mệt mỏi, biếng ăn rồi vàng da. Sốt có nhiệt độ thường không giao
động theo hình tháp. Trong công thức máu số lượng bạch cầu và đa nhân trung
tính không tăng.
·
Viêm
gan do xoắn khuẩn: bao giờ cũng sốt và sốt rất cao (390 – 400C) kèm theo mê
sảng. Đường nhiệt độ cũng thường theo hình cao nguyên và trong công thức máu số
lượng bạch cầu và đa nhân trung tính rất tăng.
·
Vàng
da tắc mật do sỏi: phần nhiều đều kèm theo sốt. Đường biểu diễn nhiệt độ dao
động theo hình tháp, mỗi ngày có thể vài ba cơn, sốt rét run. Số lượng bạch cầu
và bạch cầu đa nhân trung tính cũng tăng nhiều.
·
Vàng
da tan máu: có thể kèm theo sốt ít hoặc nhiều do những cơn tan máu. Bạch cầu
bình thường, nhưng hồng cầu giảm nhiều.
2.2.
Đau hạ sườn phải
- Trong tắc mật do sỏi, thường có
một trình tự nhất định: cơn đau quặn gan (đau hạ sườn phải dữ dội, xuyên qua
vai hoặc lên sau lưng, có thể kéo dài vài giờ, tái phát nhiều lần trong ngày
hoặc trong tiền sử đã có nhiều lần bị đau) sau đó sốt rét run, rồi 1, 2 ngày
sau xuất hiện vàng da.
- Trái lại trong viêm gan, thường
khởi phát bằng sốt sau đó vài ba ngày hoặc một tuần mới xuất hiện vàng da.
Thường không kèm theo cơn đau quặn gan, người bệnh chỉ thấy ở hạ sườn phải
nhiều hay ít, có khi ngay từ lúc xuất hiện sốt nhưng cũng có khi sau ngày xuất
hiện vàng da.
2.3.
Ngứa
- Ngứa khá nhiều, người bệnh phải
gãi luôn, có khi suốt đêm làm người bệnh mất ngủ, và thường để lại những vết
gãi trên da. Gãi không đỡ ngứa mà chỉ đỡ khi dung thuốc chống dị ứng. Ngứa là
một triệu chứng thường có trong tắc mật, nhất là mật tắc lâu ngày.
2.4.
Phân bạc màu trắng như cứt cò:
- Đây cũng là một triệu chứng đặc
hiệu của tắc mật nhưng cần nhớ là: Nó chỉ có trong tắc mật hoàn toàn. Nếu tắc
mật không hoàn toàn, phân vẫn có thể vàng
- Nó chỉ có giá trị đặc hiệu cho tắc
mật nếu kéo dài hoặc tái phát nhiều lầ vì trong viêm gan giai đoạn đầu, phân
người bệnh có thể bạc màu nhưng chỉ vài ngày là vàng trở lại.
2.5.
Chảy máu dưới da và niêm mạc
- Là những triệu chứng thường có
trong viêm gan nặng, nhất là viêm gan do xoắn khuẩn.
3.
Triệu chứng thực thể kèm theo.
Hai yếu tố cần đặc biệt chú ý đến là
gan và túi mật:
3.1.
Gan to
- Gan to trong tặc mật: thường to
quá bờ sườn 4-5m, có khi nhiều hơn nữa, bờ tròn, mật độ mềm, ấn hơi tức
- Gan to trong viêm gan hoặc tan
máu: thường không sờ thấy hay chỉ mấp mé ra khỏi bờ sườn một ít, mật độ lúc đầu
mềm, sau trở nên hơi chắc, bờ thường sắc cạnh.
3.2.
Túi mật to
- Là một triệu chứng đặc hiệu của
tắc mật, nhất là tắc mật do u.
- Túi mật to xuất hiện rất sớm trong
các ung thư đầu tuỵ hoặc ung thư ống mật chính, có khi có trước cả vàng da.
- Theo Courvoisier Terria, túi mật to
chỉ trong tắc mật do u, trái lại túi mật không sờ thấy hoặc teo lại trong tắc
mật do sỏi; nhưng trên thực tế nhất là ở nước ta, định luật đó thường không
đúng; vẫn gặp những trường hợp tắc mật do sỏi mà có túi mật to, nhất là ở những
người bệnh mới bị tắc mật 1-2 lần đầu.
- Trong viêm gan và tan máu, túi mật
đều không to.
3.3.
Lách to
ở người bệnh vàng da, sự có mặt của
lách to đề ra một số vấn đề:
- Vàng da tan máu: lách hơi to,mấp
mé bờ sườn.
- Sốt rét
- Bệnh Hanot còn gọi là bệnh xơ gan
ứ mật tiền phát.
3.4.
Thông tá tràng:
- Nếu có 3 loại mật A, B, C ta loại
trừ tắc mật
4.
Các phương pháp cận lâm sàng
- Bilirubin máu trực tiếp và gián
tiếp.
- Huyết và tuỷ đồ.
- Sức bền hồng cầu.
- Nghiệm pháp Coombs trực và gián
tiếp.
4.1.
Xét nghiệm sinh hoá học:
4.2.
Soi ổ bụng:
4.3.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh học
4.4.
Phương pháp Xquang
4.5.
Các phương pháp khác
- Điều trị thử bằng
- Phẫu thuật thăm dò,
- Đo áp lực hệ thống dẫn mật và chụp
hệ thống dẫn
