BỆNH ÁN NỘI KHOA
1. Họ tên bệnh nhân: ĐỖ THỊ KIM HOA
2. Tuổi: 49
3. Nghề nghiệp: Tự do
4. Địa chỉ:
5. Vào khoa: 11h40 ngày 21/4/2015
II/ Hỏi bệnh
1. Lí do vào viện
Hồi hộp đánh trống ngực + khó thở + ho khạc đờm.
2. Quá trình bệnh lý
Ba năm nay bệnh nhân được điều trị 3 - 4 lần tại bệnh viện ... với lí do hồi hộp đánh trống ngực, khó thở nhưng không nhớ chẩn đoán, về nhà không dùng thuốc theo đơn. Khoảng 1 tuần gần đây bắt đầu xuất hiện ho, ho dai dẳng cả ngày, nhiều nhất vào ban đêm, tại nhà có dùng giảm ho (không rõ loại) nhưng không đỡ. Kèm theo ho có khạc đờm, đờm bọt trắng, hơi vàng, không có máu, số lượng khoảng vài ml mỗi lần. 2 ngày sau ho xuất hiện hồi hộp đánh trống ngực, xuất hiện rõ khi bệnh nhân làm một số việc nặng, ngày xuất hiện nhiều cơn, mỗi cơn khoảng 10 phút. Cùng với hồi hộp trống ngực, bệnh nhân còn thấy khó thở, không nằm được phải ngồi dậy để thở, khiến người bệnh rất hoảng sợ. Không đau ngực, không sốt, đại tiểu tiện bình thường. Tại nhà chưa được xử trí gì -> vào viện.
3. Tiền sử bệnh
Không rõ tiền sử THA, ĐTĐ, thấp tim.
Gia đình có mẹ đẻ cũng bị bệnh lý về tim mạch.
III/ Khám bệnh
1. Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, người mệt mỏi, gầy yếu (1m45, 39 kg), da xanh, môi tím nhẹ, không xuất huyết dưới da, không phù, không sốt, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
2. Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở KLS VI ngoài đường giữa đòn trái 1,5 cm.
Nhịp tim nhanh (180 CK/phút), loạn nhịp.
T1, T2 mờ, chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý. H/áp: 125/100 mmHg.
3. Hô hấp
Lồng ngực 2 bên cân đối. RRFN 2 bên rõ, tiếng thanh khí phế quản thô, rải rác có ran nổ 2 bên phổi. Tần số thở: 25 lần/ phút.
4. Tiêu hóa
Bụng thon đều, tham gia nhịp thở tốt, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ. Bụng mềm, không có u cục, gan, lách không sờ thấy.
5. Thận - Tiết niệu - Sinh dục
Hố thận 2 bên không căng gồ, ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau. Dấu hiệu chạm thận (-).
6. Thần kinh
Vận động, cảm giác, phản xạ gân xương bình thường, không có phản xạ bệnh lý bó tháp.
Các dây TK sọ não bình thường.
7. Cơ - Xương - Khớp
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
8. Chuyên khoa (TMH, RHM, Mắt)
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
9. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: BC 16,5.10^9 / L.
Điện tim: Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất 180 CK/phút.
IV/ Kết luận
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 49 tuổi, vào viện do hồi hộp đánh trống ngực + khó thở + ho khạc đờm. Hỏi và khám thấy:
- Hội chứng rối loạn nhịp tim (+) :
+ Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức.
+ Nhịp tim nhanh 180 CK/phút, loạn nhịp.
+ Điện tim: Nhịp nhanh kịch phát trên thất tần số 180 ck/phút.
- Hội chứng suy tim :
+ Khó thở, hồi hộp trống ngực khi gắng sức
+ Mỏm tim đập lệch xuống dưới ra ngoài, T1 T2 mờ.
- Hội chứng phế quản :
+ Ho, khạc đờm bọt trắng hơi vàng.
+ Tiếng thanh khí phế quản thô, có ran nổ rải rác 2 bên phổi, BC 16,5.10^9 /L
2. Chẩn đoán
Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. TD suy tim (T), viêm PQ.
- Tiên lượng: Nặng
- Hướng điều trị: Ổn định nhịp tim, lợi tiểu, giãn mạch.
3. Đơn điều trị (tại khoa)
Tazam 1g x 2 lọ/l + nước cất 5 ml 2 ống/lần tiêm TM 9h, 16h.
Digoxin 0,25 mg x 1v/lần x 1 lần/ngày uống 9h.
Cordazon 200 mg x 1v/lần x 1 lần/ ngày uống 9h.
Furosemid 40 mg x 1v/lần x 1 lần/ ngày uống 9h.
Nitromint 2,6 mg x 1v/lần x 1 lần/ ngày uống 9h.
Kalemid 0,6 g x 1v/lần x 2 lần/ ngày uống 9h, 16h.
Surkon 4 mg x 1/4v/lần x 1 lần/ ngày uống 9h.
Y sinh làm bệnh án
Trương Thị Liên
